各区县(市)医疗保障局、财政局、卫生健康局，相关功能园区医疗保障、财政、卫生健康部门： 

为贯彻落实《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅 浙江省卫生健康委关于开展基本医疗保险丙型肝炎（抗病毒治疗）门诊医疗费用按病种支付的通知》（浙医保联发〔2019〕3号）文件精神，做好我市基本医疗保险丙型肝炎（抗病毒治疗）门诊医疗费用按病种支付（以下简称“丙肝按病种支付”）工作，现就有关事项通知如下：

一、适用范围

宁波市基本医疗保险参保人员，经定点医疗机构确诊为丙型肝炎，且在本市开展丙肝按病种支付的定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）中选择一家进行以丙肝直接抗病毒（DAA）药品为主的丙肝门诊治疗，所发生的医疗费用纳入丙肝按病种支付范围。

二、待遇标准

（一）待遇标准。参保人员在定点医疗机构及其合作药店实际发生丙肝按病种支付范围内的医药费用，按照基本医保门诊特殊病种待遇政策与定点医药机构结算。参保人员个人负担的部分，不计入大病保险资金补偿范围。

（二）支付范围。丙肝按病种支付范围内的所有药品费、检查化验费、治疗费、材料费等门诊医疗费用视同为医保甲类。治疗药品包括：丙肝直接抗病毒（DAA）药品和干扰素。诊疗项目包括：HCV-RNA、HCV基因型、丙肝抗体、血常规、凝血四项、生化、乙肝两对半定量、HBV-DNA、抗核抗体、甲状腺功能、尿常规、心电图、肝胆胰脾B超、肝脏弹性检测、HIV+梅毒抗体、AFP、高敏HCV-RNA等。

参保人员未经转诊自行到其他医疗机构就诊或到其他定点零售药店购药所发生的医疗费,不纳入丙肝按病种支付范围。

三、诊疗服务

（一）定点医疗机构应按照卫生健康部门要求,进一步完善丙肝诊断标准和临床路径。宁波市丙肝门诊治疗方案由国科大宁波华美医院牵头制定。定点医疗机构应同时指定专业科室专业医师作为丙肝按病种支付诊疗医师,并事先将参保人员的治疗方案通过医保信息系统向所属医保经办机构备案。

（二）定点医疗机构可以在本市提供“重点保障药品特殊病种外配处方购药服务”的定点零售药店中，选取一家作为合作药店,通过信息共享和处方流动,为参保人员提供便捷的配药服务。定点医疗机构选定合作药店后，应报所属医保经办机构备案。

四、结算管理

（一）结算方式。各地医保经办机构根据丙肝按病种支付标准，按规定扣除患者个人负担部分后，剩余部分与定点医疗机构结算。参保人员凭定点医疗机构的处方到合作药店购药发生的丙肝直接抗病毒（DAA）药品费用，在药店实现“一站式”刷卡结算，其中医保基金支付部分由医保经办机构直接与药店结算，并纳入定点医疗机构丙肝按病种支付标准核算范围。

（二）支付标准。丙肝按病种支付标准为4万元（按丙肝患者整个治疗疗程计算，包含医保基金支付部分和参保人员个人支付部分），是指医保经办机构与定点医疗机构之间的医疗费付费标准。

（三）支付方式。各地医保经办机构根据丙肝按病种支付标准和协议管理情况，按照“结余留用、超支不补”原则，先按项目付费方式按月向定点医药机构拨付丙肝治疗费用，年终按病种支付标准进行总清算。丙肝患者在定点医疗机构实际发生的整个治疗疗程费用低于按病种支付标准的，结余部分由定点医疗机构留用；超过按病种支付标准的，超出部分由定点医疗机构承担。定点医疗机构质量控制指标不达标的，医保经办机构可根据协议约定以及转诊情况核减其费用。

（四）转诊。参保人员因病情需要转上级定点医疗机构治疗的，须经转出定点医疗机构同意后方可转诊，并由转出定点医疗机构取消备案；已发生的丙肝门诊医疗费用按实支付。转入定点医疗机构应为参保人员重新办理备案，转入后发生的丙肝门诊医疗费用纳入转入定点医疗机构按病种支付范围，结余留用，超支部分由转出定点医疗机构承担。

五、管理考核

所属医保经办机构负责丙肝按病种支付的日常管理工作，对违规费用按医疗保险及按病种付费有关规定处理，并将丙肝按病种支付纳入医保协议管理，明确双方权利义务和各项质量控制指标。

六、其他事项

（一）丙肝直接抗病毒药品费用不纳入我市公立医院综合改革费用控制和医保预算总额范围。

（二）本通知从2019年12月31日起执行。在实施中碰到具体情况，请及时报告。

附件：宁波市开展丙肝按病种支付的定点医疗机构名单

宁波市医疗保障局   宁波市财政局   宁波市卫生健康委员会

2019年12月13日

附件

宁波市开展丙肝按病种支付的定点医疗机构名单