各区、县（市）医疗保障局、卫生健康局、市场监管局，“四区一岛”医疗保障部门、卫生健康部门、市场监管分局：

为全面落实2019年国务院政府工作报告关于“把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销”和省政府医保领域相关民生实事工作要求，根据浙江省医疗保障局、浙江省卫生健康委员会、浙江省市场监督管理局、浙江省药品监督管理局等四部门《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》（浙医保联发〔2019〕7号），现就进一步做好我市城乡居民医保慢性病门诊保障工作通知如下：

一、工作目标

落实落细省政府医保领域相关民生实事要求，查补我市城乡居民医保门诊制度短板，完善城乡居民医保服务网络，方便城乡居民医保慢性病患者配药取药。完善全市统一的城乡居民医保慢性病门诊保障政策，将12种常见慢性病纳入城乡居民医保慢性病门诊病种（以下简称“慢性病病种”）范围；适当延长社区卫生服务机构慢性病病种门诊一次处方医保用药量；参保人员可凭定点医疗机构外配处方或互联网医院电子处方到本市定点零售药店刷卡购买慢性病药品；推进医保慢性病药品第三方配送服务机制。

二、主要内容

按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”原则，健全全市统一的城乡居民医保慢性病门诊保障制度。

（一）覆盖范围。覆盖全市城乡居民基本医疗保险参保人员。

（二）病种范围。慢性病病种范围按省文件规定的12种执行。具体为：高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）。

（三）筹资和保障水平。按照保基本、可持续原则，根据省定标准要求，合理确定筹资和保障水平。参加城乡居民医保的成年居民享受本通知慢性病门诊相关保障政策，个人缴费和财政补助标准按A档（高档）执行。城乡居民医保慢性病病种门诊发生的符合医保基金支付范围的医疗费用，以医保年度为一个结算周期，计入城乡居民医保门诊（含急诊，下同）医疗费年度累计最高支付限额，不设起付线。最高支付限额按现行城乡居民医保A档（高档）标准执行。符合上述条件的慢性病参保病人在社区医疗机构门诊就医的医保统筹基金支付比例为60%，在三级医疗机构和其他医疗机构分别为30%和45%。

上述12种慢性病病种中，已纳入我市基本医疗保险门诊特殊病种范围的，其待遇标准、用药、就医管理办法等按我市城乡居民医保门诊特殊病种现行规定执行。成年居民医保基金支付70%，大学生、中小学生、婴幼儿医保基金支付80%，年度内发生的门诊特殊病种治疗项目医疗费最高支付限额为25万元（缴费标准为B档的成年居民，门诊特殊病种治疗项目医疗费最高支付限额为15万元）。

长期异地居住的慢性病参保人员按规定办理异地居住备案手续后，可在居住地定点医疗机构按上述标准享受待遇，就医管理等相关政策按我市现行规定执行。

（四）治疗范围。城乡居民医保慢性病门诊治疗的慢性病药品范围按全省统一的城乡居民慢性病药品范围确定。

（五）配药管理。慢性病参保人员可凭本市定点医疗机构外配处方或浙江省互联网医院平台电子处方到本市医保定点零售药店刷卡购药，按出具外配处方的定点医疗机构相应基金支付比例标准享受待遇，用药量按我市基本医疗保险用药管理规定执行，药品的医保支付标准按省统一规定执行。逐步推进定点零售药店销售的慢性病药品与省药械采购平台范围内医保药品保持一致。

推进城乡居民医保慢性病门诊保障制度和家庭医生签约服务相结合，慢性病参保人员在签约乡镇卫生院、社区卫生服务中心（以下简称社区卫生服务机构）内配取慢性病药品的，根据病情需要，一次处方医保用药量可延长到不超过3个月。慢性病参保人员经社区卫生服务机构出具处方到定点零售药店外配慢性病药品的，以及非签约慢性病参保人员在社区卫生服务机构内配取慢性病药品的，根据病情需要，一次处方医保用药量可延长到不超过1个月。

我市原153种基层医疗机构慢性病门诊药品，参照上述城乡居民医保慢性病配药管理规定执行。慢性病参保人员在社区卫生服务机构发生的相关慢性病药品费用单独核算。

本市职工医保参保人员的慢性病药品范围、配药管理，参照本通知规定执行。

（六）药品配送。按照省统一部署推进第三方药品配送服务。各地要按照省医保局统一签订的第三方配送服务框架协议要求，对提供配送服务的门店开展患者满意度、送药时效性、配送安全、配送员资质等方面监管。

三、保障措施

（一）加强组织领导和部门合作。各级要高度重视，加强组织领导和统筹协调，高标准、严要求把这项民生实事抓实抓好。各地医保部门要牵好头，协调民生实事有序推进。卫生健康部门要加强慢性病综合防治，加强慢性病诊治管理，结合县域医共体建设，显著提高基层慢性病诊治水平，确保各级医疗机构治疗必需的常见慢性病药品及时供应。市场监管部门要加强药品流通管理，确保慢性病药品质量。各级医疗机构要严格加强外配处方的数量管理，做到因病施治，合理用药。

（二）加快工作进度。各地要按照全市统一安排，加快工作进度。及时将政策调整到位，开通定点药店刷卡结算，推进慢性病药品第三方配送。

（三）加强基金监管。各地要切实用好管好医保基金，加大监管力度，重点整治药店欺诈骗保行为，实现医保智能监管平台全覆盖。加强医保慢性病处方审核，严厉打击滥用辅助药品等违法违规行为，提高医保基金使用效率。

本通知自2019年7月1日起施行。

宁波市医疗保障局              宁波市卫生健康委员会

宁波市市场监督管理局

2019年6月26  日