考核项目

考核内容

考核办法

内容及标准

分值

得分

自 身 建 设    

组织机构（5分）       

各级管理层次结构鲜明，配备完整的财务人员、业务人员队伍，按合同向医保经办机构派驻人员。

查看文档资料及工作现场

商业保险机构成立大病保险专门管理部门，设有分管经理，缺一不得分

5

建有大病保险业务和财务两支完整队伍，保证团队协作紧密有力，缺一不得分。

商业保险机构根据大病保险合同规定将人员配备到位，并保证人员稳定性，其中应有医药、财务等方面的专业人员。每少一人扣1分。

每增加1人，加１分，具有对应专业中级及以上职称的，加2分。（加分项目）

团队建设（9分）

全年召开4次以上大病保险专题培训，岗位设立AB岗，有人事管理制度，能团队合作，接受派驻地管理。

查看资料及日常考核

商业保险机构大病保险服务团队设置有AB岗，无正当理由出现岗位空缺现象，举报查实或现场检查查实一次扣1分。

4

全年有4次以上专题培训，有培训记录。少一次扣1分。

团队成员精神面貌积极向上，能较好进行团队协作。因派驻人员原因给工作带来不利影响的，每次扣1分。

派驻人员管理要求明确，有工作纪律、考勤、奖惩等严格的人事管理制度，缺一扣1分。

商业保险机构向参保人员和各级政府部门提供服务过程中，态度诚恳、语气中肯，符合服务规范要求，被有效投诉一次扣1分。派驻人员按派驻地医保经办机构规章制度进行管理，严格遵守派驻地工作纪律、考勤等规章制度，违反一次扣0.5分。

5

团队成员中有群众满意度高、零星报销、日常医疗服务巡查、医疗费用稽核等工作中有成绩的，被政府部门或参保人员书面表扬一次加1分。（加分项目）

工作配合和宣传咨询（6分）

能配合医保经办机构做好各类统计调研等文书工作，做好政策宣传和咨询服务，及时处理投诉和突发事件。

日常考核、现场咨询、查看文档资料

商业保险机构配合医保经办机构提供年度工作计划、总结，及时配合完成部、省、市各级政府组织的调研、统计、审计稽查等工作。未及时提供文书一次扣1分。

3

设有电话、宣传栏、、电子邮箱等方式进行政策宣传和咨询服务，缺一不得分。

1

配合医保经办机构做好大病保险相关投诉（信访）工作，及时处理突发性事件。未妥善处理一件扣1分。

2

因政策执行偏差，或工作失误，或处理失当，造成群体性上访等严重事件，被县区政府部门通报的，每发生一起在最终合计得分中扣2分；被市级政府部门通报的，每发生一起在最终合计得分中扣5分；被国家、省级政府部门通报的，每发生一起在最终合计得分中扣20分。

业务 管 理

财务管理（14分）

建立大病保险财务专户，财务管理规范，往来清算费用准确无误、按时提交。

日常考核与现场咨询查看

商业保险机构应建立大病保险财务收支专户，未建立不得分。

2

商业保险机构应按时上传大病保险费用数据。无故拖延一次扣1分。

2

商业保险机构业务与财务部门配合紧密，保证两条线收支核对,两条线明细账无误。发现一处有误不得分。

2

商业保险机构市、县（市）区两级机构衔接紧密，业务和财务明细核对无误。出现一处有误不得分。

2

应由大病保险金支付的费用，由商业保险机构按合同规定与医保经办机构或与定点机构、参保人员进行往来清算。商业保险机构须按合同规定时间将赔付费用进行支付。逾期一次扣1分。

3

商业保险机构应根据医保经办机构上级部门的工作安排，配合医保经办机构完成阶段性的相关业务工作、理赔及保费情况分析报告、经营分析报告等。没有按时提交一次扣1分。

3

业务管理

审核稽查（12分）

配备完整的审核稽查队伍，岗位职责清楚，开展本地和异地医疗费用核查

日常考核与现场查看

商业保险机构配备专业的大病保险医疗费用审核稽查队伍，有初审、复核人员岗位安排。未配备不得分，未划分岗位职责不得分。

2

商业保险机构按合同规定的范围进行医疗费用审核，并按合同规定时间完成费用的网上审核，将审核后的费用明细传送给医保经办机构。违规一次扣1分。

3

审核后被扣除的违规费用，按合同规定分别纳入城乡居民医保基金或者大病保险保费。未按规定纳入一次扣1分。

2

对于被保险人及定点机构的稽查文案，统一由医保经办机构作出。商业保险机构查实的违规事实及金额，应报至医保经办机构。由医保经办机构核定后作出相应处理。违规处理不得分。

2

商业保险机构具有较强的异地费用核查力量，能配合医保经办机构完成异地核查。未能按要求完成异地核查一次扣1分。

3

零星报销（15分）

零星报销结算流程到位，核算准确，补偿费到位及时。

日常考核与现场查看

商业保险机构严格执行城乡居民医保、大病保险报销政策规定。报销比例、药品分类等计算准确。明显违规或核算错误一次扣1分。

4

按基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序为零星报销人员提供“一站式”结算服务，未实现不得分。

6

商业保险机构能按医保零星报销结算流程、内控要求规定进行操作。违规一次扣1分。

5

信息系统建设

系统对接（4分）

信息系统对接实施

日常考核与现场查看

商业保险机构依托现行基本医疗保险信息系统和业务流程，按相关规定处理大病保险费用结算事宜（包含实时交易结算、零星报销等），提供本地“一站式”医疗费用结算服务。未能依托现行基本医疗保险信息系统，或未按照现行基本医疗保险信息系统相关业务流程办理的，每次扣 1 分。

4

系统方案（15分）

信息系统运行及安全保障

日常考核与现场查看

商业保险公司提出的大病保险业务需求，应遵循市医保现行基本医疗保险信息系统的医保待遇（含医保目录、结算政策等）计算框架体系，充分保障市医保信息系统的安全运行，并经市医保经办机构审核同意后方可实施。未经医保经办机构同意且影响到医保信息系统安全的，每发生一起扣 2 分。

6

商业保险公司应充分保障市医保信息系统调整所需时间，一般性业务需求应提前15天，涉及医保待遇结算的应至少提前一个月，与定点机构医保接口调整相关的应至少提前三个月，并根据需要承担医保接口系统调整相关合理费用对于紧急业务需求所致的系统调整，须由双方专题协商确定。未按要求保障市医保系统调整的，每发生一起扣1分。

4

商业保险公司对医保经办机构提供的被保险人信息以及相关资料承担保密责任，不得用于其他用途，不得向第三方泄露。违规一次扣1分

3

新农合系统在制度未并轨前，其费用支付、往来清算、审核稽查等各项工作，各地在配合做好零星报销相关应用软件升级改造工作的同时，应结合本地实际维持原状，商业保险公司应积极做好相关配合工作。未按要求做好配合工作的，每发生一起扣 1 分。

2

医疗服务

就医管理（8分）

定期组织重点病例评判，安排人员进行医疗服务巡查

日常考核与现场查看

商业保险机构应安排工作人员加强医疗服务巡查，包括协助医保经办机构审核被保险人身份、告知被保险人权益和义务以及医疗服务合规性核查等，做好相关的巡查台账记录。未安排人员不得分。

8

群众满 意 度

服务态度（12分）

窗口服务工作满意度

调查问卷或电话咨询

向进行窗口服务的参保人员进行问卷或抽样电话调查，80%以上反馈“满意”得5分；70%至80%反馈“满意”得3分；70%以下反馈“满意”不得分。

7

医保经办机构满意度

向市、县（市）区医保经办机构工作人员进行问卷或抽样电话调查，80%以上反馈“满意”得5分；70%至80%反馈“满意”得3分；70%以下反馈“满意”不得分。

5

总分

100

考核人员（签名）：

序号

项       目

2018年度

2017年度

2016年度

备注

城乡居民

职工

城乡居民

职工

城乡居民

职工

1

参保人数

2

大病保险保费总额

-

-

-

3

大病保险人均保费

-

-

-

4

大病保险补偿人数

-

-

-

5

大病合规费用总额

-

-

-

不含特药

6

大病保险保费支出总额

-

-

-

不含特药

7

基本医保政策范围内费用总额

-

-

-

8

基本医保统筹基金支付金额

-

-

-

9

基本医保政策范围内费用报销总额

-

-

-

10

参保人员实际医疗费用总额

-

-

-

11

特药保费总额

12

特殊药品人均保费

13

特殊药品补偿人数

14

特药合规费用总额

15

特殊药品保费支出总额

16

统计日期区间

自然年度

自然年度

自然年度

注：统计数据截至2019年3月31日。

序号

项       目

2018年度

2017年度

2016年度

备注

职工1

职工2

职工1

职工2

职工1

职工2

1

参保人数

4

大病保险补偿人数

5

大病合规费用总额

6

大病保险支出总额

7

基本医保政策范围内费用总额

8

基本医保统筹基金支付金额

9

基本医保政策范围内费用报销总额

10

参保人员实际医疗费用总额

16

统计日期区间

2018.5.1-

2018.12.31

2019.1.1-

2019.4.30

2017.5.1-

2017.12.31

2018.1.1-

2018.4.30

2016.5.1-

2016.12.31

2017.1.1-

2017.4.30

注：费用统计数据截至2019年4月30日。

合规费用总额(元)

补偿金额(元)

补偿比率

补偿人数

合规费用总额(元)

补偿金额(元)

补偿比率

补偿人数

合规费用总额(元)

补偿金额(元)

补偿比率

补偿人数

大病保险

城乡居民

起付线－5万元

5万元－10万元

10万元－50万元

合  计

城镇职工

起付线-2万元

2万元-50万元

合  计

特殊药品（含罕见病）

起付线－5万元

5万元－10万元

10万元－50万元

合  计

罕见病特殊药品

起付线－5万元

5万元－10万元

10万元－50万元

合  计

注： 1、统计均为医保年度
     2、罕见病年度补偿人数中戈榭病、苯丙酮尿症、渐冻症人数分别在备注中注明；

城乡居民大病保险

拒绝赔付理由

拒绝赔付费用总额(元)

拒绝赔付人数

2018年 度 满 意 度 调 查

访问调查人数占比

满意度%

备注

医疗稽核发现不属于大病理赔范畴

违反基本医疗保险药品、医疗服务项目目录、医疗服务设施及物价手册相关规定

非特病门诊按特病门诊结算

假发票

未在结算截止日前提供理赔资料

…

特殊药品

医疗稽核发现不属于特殊药品理赔范畴

违反基本医疗保险药品、谈判相关管理规定

非特病门诊按特病门诊结算

假发票

未在结算截止日前提供理赔资料

由定点医疗机构外配处方，在定点、非定点零售药店购药遭到拒赔的

…

xx统筹区：承办机构

单位：人、元

项        目　

2018年度

2017年度

2016年度

备注

人力成本

从业人数

其中：医药学历人数

人均薪酬与福利

其中：医药学历人均薪酬与福利

合   计

专用场地

场地租赁费

水、电费

电子设备费折旧

综合装备费折旧

车辆使用费

说明具体用途

合   计

其他

会议、宣传、印刷品费

公杂、旅差费

银行结算费

其他费用

说明具体用途

合   计

盈亏情况

承办收益