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《关于印发2019年城乡居民基本医疗保障工作实施方案的通知》政策解读
来源:市医保局   发布日期:2019-09-18 20:34   阅读次数:
  

一、起草背景

为确保2019年国务院政府工作报告和省政府工作报告任务要求落地落细落实,实现制度更加完善、保障更加公平、基金更可持续、管理更加规范、服务更加高效的基本目标,保障城乡居民公平享有医疗健康权益、助力打赢脱贫攻坚战、高水平全面建成小康社会,根据《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)要求,省医疗保障局会同省财政厅研究制定了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的实施方案》。

二、起草依据

1.《2019年国务院政府工作报告》:继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平,居民医保人均财政补助标准增加30元,一半用于大病保险。降低并统一大病保险起付线,报销比例由50%提高到60%,进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。

2.《2019年省政府工作报告》:提升大病保障精准度,设区市全部实现大病保险统筹、基本医保制度纵向统一。将高血压、糖尿病、肺结核等12种常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围,允许城乡居民在药店刷卡购买规定病种药品,全面推进医保慢性病药品第三方配送服务。

3.《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)

4.《国家医保局、财政部、国务院扶贫办关于印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》的通知》(医保发〔2018〕18号):到2020年,农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围,实现农村贫困人口制度全覆盖,基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到100%。大病保险加大倾斜力度,农村贫困人口大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点。

5.《浙江省人民政府办公厅关于深入推进城乡居民基本医疗保险制度建设的若干意见》(浙政办发〔2016〕134号)

6.《浙江省医疗保障局  浙江省卫生健康委员会  浙江省市场监督管理局  浙江省药品监督管理局关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》(浙医保联发〔2019〕7号):2019年,建立全省统一的城乡居民医保慢性病门诊保障制度,慢性病病种数量不少于12种。城乡居民参保人员可凭定点医疗机构外配处方或互联网医院电子处方到参保所在统筹区指定的医保定点零售药店刷卡购买慢性病病种相关药品。全面建立和运行医保慢性病药品第三方配送服务机制。

7.《浙江省医疗保障局 浙江省民政厅 浙江省财政厅关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》(浙医保联发〔2019〕10号):医疗救助对象主要包括:特困供养人员;最低生活保障家庭成员;最低生活保障边缘家庭成员;纳入低保、低边的因病致贫等对象和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。特困供养人员基本医疗费用给予全额解决;最低生活保障家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例不低于70%;最低生活保障边缘家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例不低于60%;因病致贫人员和当地政府规定的其他救助对象住院自负合规医疗费用救助比例不低于50%。

8.《浙江省人力资源和社会保障厅等5部门关于进一步完善大病保险制度的通知》(浙人社发〔2017〕135号):提高筹资标准和个人缴费比例。大病保险人均最低筹资标准不低于40元。合规医疗费用是指在一个结算年度内,参保人员发生的住院和规定(特殊)病种门诊费用中按规定需由个人支付的自理、自付费用,以及使用浙江省大病保险特殊药品的费用。

9.《浙江省人力资源和社会保障厅浙江省财政厅中国保险监督管理委员会浙江监管局关于印发《浙江省大病保险招投标管理指引(暂行)》的函》(浙人社函〔2015〕30号):政府购买服务与激励考核相结合模式,商业保险公司不参与基金盈亏分担,基金作为商业保险公司非保险业务收入。根据不同统筹地区参保人员规模和商业保险公司提供服务内容等情况,合理确定服务费标准,服务费作为商业保险公司的经营收入。为提升商业保险公司服务质量,合理控制医疗费用支出,对商业保险公司实行盈亏考核,考核结果与服务费支付和奖励相挂钩,服务费用和奖励资金由各级财政承担,不在基本医疗保险基金中列支。

三、主要内容

《实施方案》分8个章节,对照医保发〔2019〕30号文件,分别安排了筹资标准、待遇水平、制度统一、大病政策、扶贫政策、统筹层次、经办服务、领导责任等内容。

(一)科学确定筹资标准。按照国家要求,1.居民人均财政补助标准新增30元,在2018年510元基础上达到每人每年不低于540元。2.居民个人缴费新增30元,按照浙政办发〔2016〕134号文件,原则上个人缴费、财政补助比是1:2。3.居民新增财政补助一半(15元)用于大病保险,2019年大病保险人均最低筹资标准在2018年不低于40元的基础上增加15元,达到不低于55元。4.各级财政要将居民医保财政补助纳入年度预算,按规定足额安排财政补助资金,及时拨付到位。省级财政继续按照二类六档转移支付系数落实对各地的补助。5.持居住证参加居民医保的,个人按当地居民相同标准缴费,各级财政按照当地居民相同标准给予补助。6.居民医保费征缴尚有部分市县未移交税务部门,按要求在2019年底前完成。

(二)稳步提升待遇水平。按照国家要求,以设区市为单位,1.合理确定居民医保门诊、住院和大病保险起付线、统筹基金支付比例、最高支付限额。2.巩固居民医保住院待遇,提高门诊待遇,按照浙政办发〔2016〕134号文件,县域内定点医疗机构政策范围内住院支付比例保持在75%左右,门诊支付比例保持在50%左右,逐步缩小个人医疗费用政策范围内支付比例与实际支付比例间差距。3.完善居民医保门诊统筹,居民慢性病门诊保障制度按照浙医保联发〔2019〕7号执行。4.降低并统一大病保险起付线,原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定。5.大病保险合规医疗费用最低支付比例原则上不低于60%。合规医疗费用定义按照浙人社发〔2017〕135号文件执行,增加慢性病作为规定病种的一种。

(三)全面实现制度统一。以设区市为单位,全面实现城乡居民基本医保制度纵向统一。1.尚未实现的设区市,要在2019年底前出台具体方案。2.按照国家和省里要求,深化居民医保“七统一”,在此基础上,按照国家医保信息化工作部署,统一建设全省“智慧医保”信息系统。3.巩固城乡居民医保覆盖面,确保户籍人口参保率不低于现有水平。重点推进各类特殊群体参保扩面,完善参保登记、缴费及转移接续办法。

(四)完善规范大病保险。以设区市为单位,1.统一大病保险制度体系、筹资标准、待遇水平、承办机构、资金管理、基金核算,大病保险基金实现市级统收统支。2.除杭州外,各设区市均委托商保公司承办大病保险,要完善风险分担和考核激励机制。按照浙人社函〔2015〕30号文件要求,选择委托分担和政府购买服务两种模式,分别合理确定商保公司盈亏率、服务费标准。3.规范大病保险信息共享机制,明确商保公司数据使用权限,提高数据运行统计监测分析能力。4.按照国家要求,2019年8月底前,各地要与商保公司协商调整合同,2019年底前按新要求落实到位。

(五)落实精准扶贫任务。1.按照《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》,解决“两不愁、三保障”中医疗保障薄弱环节,发挥多层次医疗保障功能,按照现有支付范围和既定标准保障到位,提高贫困人口医疗保障受益水平。2.按照《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》,贫困人口基本医保、大病保险覆盖率分别达到100%,医疗救助实现应救尽救。贫困人口按照浙医保联发〔2019〕10号医疗救助对象范围确定。3.按照国家要求,贫困人口大病保险起付线降低50%,大病保险合规医疗费用支付比例提高5个百分点。4.年度医疗救助限额内,贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例按照浙医保联发〔2019〕10号规定执行。按照国家要求健全医保扶贫管理机制。

(六)全面做实市级统筹。以设区市为单位,2019年底前纵向统一制度框架。1.实现经办服务统一。建立健全全省统一的经办服务管理标准,强化市县经办政策执行和公共服务职责。2.实现信息系统统一。按照国家要求,推进市级统一联网、直接结算。3.实现协议管理统一。执行全省统一的定点医药机构医保协议管理文本,市级统一确定定点医疗机构和定点零售药店。理顺行政监管和经办机构协议管理关系。从2020年起,按照“全市制度统一、预算统筹编制、基金分级管理”的思路,用三年时间分步全面做实城乡居民医保市级统筹。

(七)持续改进经办服务。1.打造全国医保办事最便捷省份,省市县三级实现医保办事11个大项34个子项“最多跑一次”改革标准全部领跑全国。全面实施基本医保、大病保险、医疗救助“一站式结算”。2.所有设区市纳入长三角一体化异地就医门诊医保直接结算,实现省内异地就医统筹区域全覆盖。将跨省异地就医全面纳入就医地协议管理和智能监控范围。开通城乡居民医保异地长期居住人员门诊异地刷卡直接结算。3.按照国家要求,落实医保基金监管责任,规范行政执法办案程序,健全监督举报、智能监控、诚信管理、责任追究,构建基金监管长效机制。4.加强医保基础管理工作,完善制度和基金运行统计分析,健全风险预警与化解机制。

(八)压实组织领导责任。1.各级医保、财政部门要将城乡居民基本医疗保障工作纳入2019年下半年重点工作,确保落地见效。2.各市医保、财政部门要组织县市按月自查进展,向社会做好政策解读和宣传。3.省医保局将对照国家局调度工作安排,建立台账按季度汇总通报,建立健全重大事项逐级报告制度。



 

政策原文:关于印发2019年城乡居民基本医疗保障工作实施方案的通知