2020年三季度欺诈骗保违法典型案例
来源:市医保局   发布日期:2020-11-25 17:35  阅读次数:
  

为加强全市医保基金监管工作,坚决打击欺诈骗保行为,市医疗保障局指导各区县开展日常稽核、“双随机一公开”等执法活动,依托数据筛查、智能监控等手段,依法依规依协议查处了一批违规使用医保基金案件,维护医保基金安全。现将三季度典型案例通报如下:

1.海曙冯氏中医诊所有限公司医保违规案例

2020年6月经日常巡查发现,2019年7月至2020年6月期间海曙冯氏中医诊所针刺收费在43720针次以上,其提供的针灸针购买记录及发票数量为37200针,至少有6520针次无相关进货记录及发票,共计违规医保结算金额1.96万元;现场盘点10味中药饮片,账物不符率100%;工作人员在处方上传医保数据时,不核对医生账号信息,张冠李戴使用医保医师账号进行医保结算,共计违规医保结算金额0.63万元。依据《宁波市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定,解除医疗保险服务协议,追回医保违规费用2.58万元。

2.海曙石碶千口百惠口腔门诊有限公司串换服务项目骗取医保基金案例

2020年7月经日常巡查发现,现场调取海曙石碶千口百惠口腔门诊有限公司电子病历,核对医保结算明细,发现参保人赵某2020年6月5日病历为补牙-进口纳米树脂填充,医保收费为复杂牙拔除术,根管治疗等;汤某2020年5月8日病历为全口洁牙、树脂填充,医保收费为复杂牙拔除术等,共计医保串换收费3445.00元;发现沈某2020年5月26日病历为镶牙,医保收费为牙髓失活术、根管治疗;抽查参保人病历,发现李某2020年5月11日、谢某2020年6月26日有医保结算费用,但现场无法提供就诊病历记录,共计违规结算费用2650.00元;现场查看收费系统,发现使用“道可明系统”进行医保收费,使用“网页版e看牙系统”进行自费收费;且检查当日无执业医师和护士在岗。依据《宁波市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定,解除医疗保险服务协议,追回医保违规费用6095.00元。

3.海曙甬城阳光大药房有限公司串换销售骗取医保基金案例

经费用审核线索移交,2020年6月现场抽查部分药品医保匹配情况及结合医保结算系统审查,发现该药店通过修改国药准字号,将非医保药品及处方药匹配成医保非处方药进行医保结算,将非医保支付的器械匹配成医保支付以来器械项目进行医保结算,共计违规医保结算金额4426.50元;现场抽查30种商品,其中“医用敷贴、西瓜霜润喉片、金喉健喷雾剂”实物与电脑库存不符,“开喉健(成人型)、棉花卫材脱脂棉球、医保敷贴”3个商品未进行扫码入库管理;现场抽查5种药品,5种药品医保支付价均标识错误;查看历史盘点记录,该药店2020年1月至6月无法提供电脑盘点记录或纸质盘点记录。依据《宁波市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定,解除医疗保险服务协议,追回医保违规费用4426.5元。

4.江北仁爱堂大药房违反协议管理案例

2020年6月经双随机检查发现,江北仁爱堂大药房存在违规刷卡结算嫌疑,经进一步调查发现,该药店在2019年1月8日至2019年2月7日因违规被暂停期间,部分参保人来购买药品时,药店工作人员将药品先由参保人拿走或者先用现金支付,同时将相关药品、金额等信息记录在笔记本上,待药店恢复医保结算后再使用参保人医保卡进行补刷卡结算;现场检查盘点商品30种,11种商品实物数据与计算机信息系统数据不符;头孢克肟颗粒(处方药)无处方销售。依据《宁波市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定,解除医疗保险服务协议,追回医保违规费用3253.66元。

5.江北庄桥广源内科诊所、王军内科诊所违反协议管理案例

2020年6月,“双随机、一公开”跨部门联合检查,现场检查发现江北庄桥王军内科诊所有多张为16岁以下患者开具的处方;2020年7月,“双随机、一公开”跨部门联合检查发现江北庄桥广源内科诊所有限公司无执业医师在岗情况下由护士等人员为患者提供医疗服务,进一步调查核实发现该诊所存在为16岁以下患者提供诊疗服务。依据《宁波市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定,解除上述定点医疗机构医疗保险服务协议,扣回超出《医疗机构执业许可证》准许范围开展的医疗服务费用。

6.高新区万兴健康大药房有限公司串换销售骗取医保基金案例

经市、区两级稽查,2020年5月通过盘点药品、进销存信息、查看店内经营场所敏感位置、提取留存2020年2月23日至5月22日该药店视频监控,发现可疑线索;进一步核查参保人员结算票据、购药记录单、及对7名参保人员的调查询问,确认店内工作人员将参保人员购买的蛋白粉、维生素、牙膏、药酒等保健品和化妆品串换成医保非处方药、医疗器械进行销售,串换医保总费用7454.50元,均由参保人员个人账户资金支付;据参保人员王某笔录,2019年4月将其社保卡留置在店内工作人员处,一次性购买了蛋白粉、鱼肝油等非医保基金支付范围内的商品,由店内工作人员代刷卡结算;现场盘点30种商品,7种商品的实物库存与电脑库存不符。依据《宁波市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定,解除医疗保险服务协议,追回医保违规费用7454.50元。

7.余姚市邵同泰堂梁弄药品加盟店串换销售骗取医保基金案例

经举报线索交办,2020年7月通过现场检查、查看视频监控、走访调查参保人员,余姚市邵同泰堂梁弄药品加盟店违规留置参保人员社会保障卡,将医保目录之外的药品、保健品通过串换成非处方药品为参保人员刷卡结算,涉及金额1297.40元;现场随机抽查20种商品有4种中药数量不相符、中药未实时销售、赠品未入库,未建立定期盘库制度;依据《余姚市基本医疗保险定点零售药店服务协议》,解除医疗保险定点服务协议,追回违规医保基金1297.40元。

8.奉化毛钱辉中医(综合)诊所违反医保政策案例

经数据审核发现,2020年3、4月份奉化毛钱辉中医(综合)诊所小额费用刷卡结算频次高,2020年7月对法人代表毛某进行约谈,该诊所为了达到虚增服务人头,套取医保费用支付额度的目的,采取通过熟人向企业职工借用社保卡,弄虚作假以刷小额费用的方式增加医保结算人头,合计420人次,涉及医疗费用2100元。依据《宁波市奉化区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,暂停该诊所医保服务费用结算6个月,全额追回违规医疗费用2100元,违规产生的420个人头数予以核减,对违反医保政策情况在全区予以通报批评等。

下一步,全市医保部门继续加大打击欺诈骗保力度,部署开展专项治理、联合检查等系列整治行动,达到遵纪守法、震慑犯罪的目的。欢迎社会各界和广大群众对医保领域违法违规行为进行监督举报。


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