根据我市行政规范性文件制定管理的相关规定，宁波市医疗保障局会同有关部门起草了《宁波市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施意见（暂行）》（征求意见稿），现公开向社会和公众征求意见建议。如有修改意见或建议，请于2020年12月20日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至宁波市医疗保障局医药服务管理处。

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宁波市医疗保障局

2020年12月14日

宁波市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施意见（暂行）

（征求意见稿）

第一章  总  则

第一条 根据《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（浙医保联发〔2019〕21号）和《宁波市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（甬医保发〔2019〕39号），结合宁波市基本医疗保险工作实际，制定本实施意见。

第二条 开展住院医疗服务的宁波市基本医疗保险定点医疗机构适用本办法。宁波市及市内异地参保人员在上述医疗机构发生的住院医疗费用（不含家庭病床、急诊留观）纳入本实施意见管理，省内异地和跨省异地参保人员发生的住院医疗费用逐步纳入本实施意见管理。

第三条 本实施意见所称医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用的基本医疗保险统筹基金。职工基本医保基金和城乡居民基本医保基金分别核算。参保人员基本医疗保险待遇不受此实施意见影响。

第二章  总额预算

第四条 宁波市各统筹区以上年度住院医保基金决算为基数，综合考虑当年收入预算、重大政策调整、参保人数和医疗服务数量、质量、能力等因素，由各统筹区医保行政部门会同同级财政、卫生健康部门，分别确定职工和城乡居民住院医保基金支出增长率并报市医保行政部门备案，增长率原则不超过10%。市区2021年度职工医保增长率为8%，城乡居民医保增长率为3.5%。

各统筹区经办机构根据医保基金支出增长率、上年度住院医保基金决算总额（含结余分享部分，不含超支分担及因疾病爆发等临时追加的预算部分）核定本统筹区当年住院医保基金年度预算总额。

住院医保基金年度预算总额=统筹区上年度住院医保基金决算总额×（1+住院医保基金支出增长率）

住院医保基金年度预算总额包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出总额。

第五条 住院医保基金年度预算总额确定后原则上不做调整。确因发生重大公共卫生事件、医保政策调整、参保人数变化等，导致住院医保基金支出发生重大变动的，可给予适当调整。调整额度由各统筹区经办机构测算后报同级医保行政部门会同财政、卫生健康部门协商确定。

第六条 建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。统筹区住院医保基金年度预算总额与参保人员住院医保基金按项目结算总额相比，出现结余或超支的，由定点医疗机构和医保基金按一定比例分享或分担。住院医保基金分享（分担）比例根据医保基金管理绩效等情况进行动态调整。2021年度医保基金结余部分的85%由定点医疗机构分享；超支部分的85%由定点医疗机构分担。

第三章  DRG管理运用

第七条 医疗机构住院服务量按疾病诊断相关分组（DRGs）结合点数法计算。

第八条 DRGs分组标准按照《浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ—DRG）细分组目录（1.0版）的通知》执行，原则上疾病分组组内变异系数CV＜1，总体变异减小系数RIV≥ 70%。

第九条 根据实际工作需要，从DRGs管理专家库抽选专家成立专家组，以公平、公正、公开为原则，开展有关评估、评审、评议等工作。专家组按少数服从多数原则做出评估意见。

市及各县（市）区医保经办机构根据需要，共同组织开展评估工作。专家库管理按照《宁波市医疗保障专家库管理办法（暂行）》（甬医保发2020年〔35〕号）执行。

第十条 市级医保经办机构负责制定基准点数、差异系数及高低倍率界值，并报同级医保行政部门会同财政、卫生健康部门商议确定。实施首年的基准点数、差异系数及高低倍率界值，根据宁波市历史住院病例数据确定。基准点数、差异系数及高低倍率界值根据实际情况适时调整。

第十一条 对精神病、安宁疗护、慢性病、康复治疗等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，逐步推行按床日DRGs点数管理。床日费用标准及有关办法根据对医疗机构历史住院病例数据分析测算后确定、公布。

第四章  点数管理

第十二条 宁波市各统筹区实行统一病组管理、统一病组点数，统一差异系数，统一高低倍率界值。对费用差异不大的病组，可逐步取消差异系数，实现同病同价。根据中医药服务特点，探索实行中西医同病同效同价。

第十三条 为优化分组效能，更多保留病例数据样本，选取裁剪率较小的方法对每组病例数据样本进行裁剪。实施首年的上限裁剪倍率为2.5，下限裁剪倍率为0.35，上限裁剪倍率、下限裁剪倍率根据实际情况适时调整。

第十四条 病组分为稳定病组和非稳定病组。

病组内例数达到5例以上且CV＜1的病组为稳定病组。

病组内例数≤5例的病组为非稳定病组。

病组内例数＞5且CV≥1的病组经再次裁剪后，组内例数＞5且CV＜1的纳入稳定病组，反之纳入非稳定病组。

第十五条 稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例和正常病例。

（一）高倍率病例是指能入组，但住院总费用高于全市该病组均次费用一定倍数的病例。高倍率病例按以下规则分档设置：

1．基准点数小于等于100点的病组中，住院总费用大于等于全市该病组均次费用3倍的病例;

2．基准点数大于100点且小于等于300点的病组中，住院总费用大于等于全市该病组均次费用2倍的病例；

3．基准点数大于300点的病组中，住院总费用大于等于全市该病组均次费用1.5倍的病例。

（二）低倍率病例是指能入组，但是住院总费用低于全市该病组均次费用0.4倍及以下的费用过低病例。

（三）正常病例为除高倍率、低倍率病例以外的病例。

第十六条 基准点数

（一）稳定病组基准点数=该病组住院均次费用÷全市所有病组住院均次费用×100(计算结果保留4位小数)。

（二）非稳定病组基准点数＝该病组的中位住院费用÷全市所有病组住院均次费用×100(计算结果保留4位小数)。

（三）床日病组的基准点数=该病组床日费用标准÷全市所有病组住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）。

第十七条 差异系数

（一）DRGs点数付费实施首年，差异系数按以下公式计算：

差异系数=医院系数×80%+等级系数×20%。

逐步调整差异系数构成，每年调整20%，至2023年将医院系数调整至40%、等级系数调整至60%。探索引入人次人头比、个人负担水平、历史发生费用、CMI值等，不断完善差异系数设定。

医院系数=该医疗机构该病组住院均次费用÷全市该病组住院均次费用。

等级系数=该等级医疗机构该病组住院均次费用÷全市该病组住院均次费用。

医院等级按照三甲、三乙、二级、一级及其他进行划分，各医疗机构的医院等级由各统筹区医保行政部门会同同级卫生健康部门核定。定点医疗机构医院等级发生变更的，年度内差异系数不予调整。新增定点医疗机构各病组和医疗机构新发生病组的差异系数，原则上参照同等级医疗机构的等级系数确定。

医院系数和等级系数上限均为1.6，下限均为0.4。

第十八条 病例点数

（一）正常病例的点数=病组基准点数×差异系数；

（二）低倍率病例的点数=病例实际发生医疗费用÷全市所有病组住院均次费用×100；

（三）高倍率病例的点数=病组基准点数×差异系数+高倍率病例核准追加点数；

高倍率病例核准追加点数=该病组基准点数×追加倍数；

追加倍数=（该病例总费用－不合理医疗费用）÷全市该病组住院均次费用－病组高倍率界值。

医疗机构对高倍率病例核准追加点数有异议的，医疗机构可向医保经办机构提出特病单议，医保经办机构应组织DRGs专家组进行评定。

（四）对于非稳定病组的病例、无法分入已有病组的病例，医保经办机构应组织DRGs专家组进行评定，按以下公式确定相应点数：

特病单议核准点数=（该病例总费用-不合理医疗费用）÷全市所有病组住院均次费用×100。

（五）床日病例总点数=床日病组基准点数×病例住院天数；

（六）对于参保人员在出院后15日内，再次以同一病组住院的且无合理理由的，前一次住院获得的点数减半计算（恶性肿瘤、放化疗、纳入床日付费管理等情况除外）。

（七）支持医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力。医疗机构开展符合卫生行政相关规定且为我市首次施行的医疗新技术时，经DRGs专家组评议，按合理医疗服务费用确定点数。

新技术病例点数=该病例合理住院费用÷全市所有病组住院均次费用×100。

第五章  医保基金结算

第十九条 月度费用预拨管理

统筹区定点医疗机构的住院医疗费用纳入DRGs付费管理，含异地参保人员在本统筹区定点医疗机构住院的直接结算费用。本统筹区参保人在统筹区外发生的住院医疗费用按实结算，相应的住院医保基金支出从年度住院医保基金总额预算中扣减。

各统筹区医保经办机构进行医保基金月度预付、年度清算。

（一）病例分组

医疗机构应在规定时间内完成上月住院病例的病案上传工作。逾期未上传或者上传不完整的，将不予拨付。医疗机构收到医保经办机构下发的入组结果后，应及时完成病案数据的反馈工作，反馈结果纳入年度清算进行调整。

（二）月度点值计算

各统筹区内异地就医住院费用分别纳入各就医地统筹区职工医保基金和城乡居民医保基金计算点值。

月度点值=（月度本统筹区参保人员在本地住院总费用－月度本统筹区参保人员在本地住院按项目结算的医保基金总额＋月度住院医保基金预算支出总额－月度本统筹区参保人员在异地住院医保基金支出总额＋月度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用）÷月度总点数。

月度总点数=统筹区所有医疗机构月度总点数（含异地）＋追加总点数（含特病单议追加）±奖惩点数。

月度住院医保基金预算支出总额：取月度住院医保基金支出预算额（扣除月度本统筹区参保人员在异地住院医保基金支出总额，下同）和月度住院按项目结算的医保基金总额这两个数值中较小的值（结余滚存到年度清算）。

月度住院医保基金支出预算额：按年度本统筹区住院医保基金支出预算结合上年度每月本统筹区住院医保基金支出占上年度本统筹住院医保基金总支出比例确定。

（三）月度住院医保基金预拨

本统筹区参保人员和异地参保人员在本统筹区住院的医保基金金额，由医保经办机构每月按95%预拨给各定点医疗机构。

各医疗机构月度预拨住院医保基金金额=[医疗机构月度总点数×月度点值－（月度本统筹区参保人员在本院住院的总费用－月度本统筹区参保人员在本院住院按项目结算的医保基金总额）－（月度异地参保人员在本院住院直接结算总费用－月度异地参保人员在本院住院按项目结算的医保基金总额）]×95%－月度审核扣款。

第二十条 年终清算

（一）年度住院医保基金决算总额

年度住院医保基金决算总额=住院医保基金年度预算总额＋预算调整额±统筹区住院医保基金分担（分享）金额。

统筹区住院医保基金分担（分享）金额=〔统筹区参保人员住院按项目结算的医保基金总额（含本统筹区参保人员异地就医部分）－（住院医保基金年度总额预算＋预算调整额）〕×分担（分享）比例（计算结果取绝对值）。

（二）年度总点数

年度总点数=统筹区所有医疗机构累计年度总点数＋追加总点数（含特病单议）±奖惩点数。

（三）统筹区年度点值

年度点值=（年度本统筹区参保人员在本地住院的总费用－年度本统筹区参保人员在本地住院按项目结算的医保基金总额＋年度住院医保基金决算总额－年度本统筹区参保人员在异地住院的医保基金支出总额＋年度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用）÷年度总点数。

（四）各医疗机构的年度住院医保基金清算

各医疗机构年度住院医保基金清算总额=医疗机构年度总点数×年度点值－（年度本统筹区参保人员在本院住院的总费用－年度本统筹区参保人员在本院住院按项目结算的医保基金总额）－（年度异地参保人员在本院住院直接结算总费用－年度异地参保人员在本院住院按项目结算的医保基金总额）－月度已预付总额－医疗机构全年审核扣款总额。

第二十一条 除基本医疗保险统筹基金外，个人账户等其他基金仍按原方式拨付。医保经办机构的手工结算费用未纳入DRGs点数法实施范围前，将从月度预算、总额预算中提前扣除。

第六章  监督管理

第二十二条 定点医疗机构应严格按照相关规定的要求严格掌握出入院标准，不得推诿病人，不得降低收治住院病人的标准，不得诱导病人住院和手术，严禁“挂名住院”和“分解住院”；应根据临床治疗需要，确保参保人员住院期间药品、耗材的合理配备使用，不得将住院期间费用分解至门诊、零售药店或让病人单独自费结算；按“最多跑一次”的要求，不断提高参保人员直接结算率。

第二十三条 定点医疗机构对已住院的病人，应坚持因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得减少必要的医疗服务而影响医疗质量。病人住院期间实施的各项检查和治疗，应与病人的病情及病程记载相符合，不应提供与本次住院治疗无关的医疗服务。

第二十四条 定点医疗机构应按规定做好病案的匹配、上传工作，配合医保经办机构整理、核对手工报销单据。应合理控制住院病人自费的药物、耗材和诊疗项目费用，个人政策范围外费用的比例原则上控制在15%以内。

第二十五条 定点医疗机构应加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，规范名称按省医保局规定统一执行国家颁布的《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9- CM-3）》填写，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止人为的疾病诊断升级。

第二十六条 医保经办机构应不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智慧监管水平。定期组织DRGs管理专家和定点医疗机构有关人员，对病案进行交叉抽样检查，抽样比例原则上不低于5%。医保经办机构应分析抽样检查情况并报同级医保行政部门。

第二十七条 医保经办机构应加强对DRGs点数考核的管理，对查实存在“高套点数”、“分解住院”、“挂名住院”、“体检住院”，“推诿病人”、将住院治疗费用分解至门诊、零售药店或让病人单独自费结算等违规行为，将不予结算病例点数；情节严重的，扣除相应病例点数的2-5倍，并予以通报。加强对医疗机构住院人次人头比、重点保障药外配量等指标的统计分析，对不合理增长的，相应核减定点医疗机构的病例总点数。具体办法另行制定。

第七章  附  则

第二十八条 实施过程中涉及责任共担机制等重大事项，由市医保经办机构报医保行政部门会同同级财政、卫生健康部门共同研究决定。

第二十九条 经医保经办部门核准的超标床位费用、其他非医疗费用（伙食费、躺椅费等）不纳入住院总费用。

第三十条 本实施意见自2020年12月20日起实施，《关于印发<宁波市基本医疗保险按病种付费改革试行办法>的通知》（甬人社发〔2015〕56号）停止执行。原有关规定与本实施意见不一致的，按本实施意见规定执行。