当好群众健康福祉的“守门人”——鄞州区医保局全力守护医保基金安全
来源:市医保局   发布日期:2020-04-11 22:53  阅读次数:
  

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程,医保基金是广大参保人员基本医疗的主要来源,是医保事业的“生命线”,基金的安全事关人民群众福祉,事关医保制度体系的巩固和完善,维护医保基金安全是医保部门的根本职责。

鄞州区医疗保障局不断探索构建医保监管标准体系、多方联动体系、多层次智能防控体系和常态化宣传警示体系,严厉打击欺诈骗保行为,尽职尽责管好老百姓的救命钱,全区医保基金总体安全、运行平稳。

零容忍、出重拳 高压态势维护基金安全

2019年底,鄞州某中西大药房被解除医保服务资格。原来,在检查中,区医保局的工作人员发现该药房工作人员在2019年7月至2019年8月,将6名参保人员购买的儿童保健品、维生素等串换成医保非处方药销售,涉及违规费用2964.6元。根据定点医药机构协议管理办法,鄞州区医保局解除该药店医保服务协议,并全额追回了违规费用。

“医保基金的合理使用、安全可控直接关系到参保人的生命健康及社会稳定。”鄞州区医保局基金监管工作负责人表示,上述定点零售药店串换药品销售的行为,数额不大,但是严重侵害了国家及参保群众的利益。

目前,鄞州区共有定点医药机构620家,其中医疗机构187家,零售药店433家,占全市20%,均居全市第一。由于部分经营者置规章制度于不顾,违规套取医保基金,基金监管的压力巨大。

鄞州区医保局将医保基金的管控和使用纳入工作重点,紧盯假住院、假就诊、冒名就医、虚构医疗服务等违规行为,通过开展专项治理行动,“零容忍”重拳打击恶意欺诈骗保行为,切实维护医保基金安全。

此外,该局通过日常检查、“飞行检查”、第三方评审、费用预警分析、医疗机构评估考核等多种方式进行全程稽核,开展医疗费用支付管理和医保违约事项查处,取得良好效果。作为先进典型,鄞州区在全市医保系统作基金监管经验交流,鄞州区医保局被评为宁波市2019年医保监管先进单位。

据统计,2019年,鄞州区对定点医药机构进行的各种专项检查中,共检查定点医药机构225家次,其中定点医疗机构61家次,定点零售药店164家次;分别约谈整改、暂停59家和48家定点医药机构,解除7家定点医药机构医保服务协议,共追回违规费用281万元。其中4人被移送司法机关进一步侦查,10名医保医师受到扣分处罚。

全覆盖、多维度 推进“反诈控保”攻坚战

“我们牢固树立医保基金是民生工作的‘生命线’‘高压线’的观念,让每一个骗保者无所遁形,彻底斩断伸向基金的黑手。”鄞州区医保局基金监管工作负责人表示,目前鄞州区医保基金监管体系日益增强,形成了智能监管+现场检查的全方位监督格局,医保基金安全得以有效维护。

自挂牌组建以来,该局相继开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月,“反诈控保”专项行动以及“督院问保”专项行动等一系列活动,有力震慑和查处了一批欺诈骗保行为。

在监管形式方面,该局做到检查方式双随机,即检查对象随机抽以及执法人员随机抽,实现检查的公平、公开、透明,对全区所有定点医药机构开展一轮地毯式检查。对于检查结果,也第一时间进行公开。

鄞州区医保局还大力推进智能监控,启动鄞州医保“天眼”系统工程,形成网上实时监控、门诊异常就诊和费用情况审核、举报调查、常规和专项检查相结合的全方位监管模式,织起了医保基金安全网,进一步提升监管实效。

该局还在全市首创医保基金“社会监督员”制度,聘请了26名来自各行各业的人士参加基金监督工作,与行政监督形成优势互补,对骗保行为形成有效威慑和精准打击。

与此同时,鄞州区医保局引入会计师事务所、审计机构、商保机构等第三方力量,实现基金监管关口前移、高效、精准。区医保局也积极推动社会监督,鼓励市民对医保违规行为进行举报,对举报有功人员进行奖励。

在新冠肺炎疫情期间,鄞州区医保局建立“网警巡查”机制,依托“医保智能监管平台”对零售药店出售发热、咳嗽类药品进行严密监控。落实“网格管控+重点核查”巡查机制,发动网格员、社会监督员对零售药店进行全方位普查。同时,还加强对每家零售药店封存打包的发热、咳嗽类药品的“零库存”监管,用实际行动打造防控疫情的坚强防线。

实施“573”工作法 打造基金监管鄞州解法

2020年是高水平全面建成小康社会和“十三五”规划的收官之年,也是鄞州推动高质量发展、建设“两高四好”示范区的关键之年。鄞州区医保局将开展“573”工程深化拓展攻坚年活动,探索全省知名、全市领先的医保基金立体化监管网络,打造医保基金监管“鄞州解法”。

鄞州区医保局将着手建立医保基金典型案例季度通报制度,开展打击欺诈骗保主题宣传月活动,推动“六进”宣传活动常态化,同时开辟微信公众号“曝光台”,筹建线下医保警示教育长廊,营造基金共管的良好社会氛围。

鄞州区医保局也推动监管方式方法创新,通过构建定点医药机构监管“网格化”管理模式、推进“24小时制”全时段监管、探索建立定点医药机构信用等级评定制度、组建医保系统行业协会等一系列“硬核”举措,织密一张以“行政监督为主、社会监督互补,全方位、多视角、高密度”的医保基金监管网,规范医保医疗服务行为,维护医保基金安全。

与此同时,该局将结合“三服务”活动,采取以案说法、上门指导等多种形式,为定点医药机构提供监管式服务,并开展网上申请受理,实现协议化管理和智能监管全覆盖。为检验基金监管成效,该局还将建立定点医药机构“大众点评”制度,组织“两代表一委员”走进定点医药机构查实情、听意见。

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