医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，医保基金是广大参保人员基本医疗的主要来源，是医保事业的“生命线”，基金的安全事关人民群众福祉，事关医保制度体系的巩固和完善，维护医保基金安全是医保部门的根本职责。

鄞州区医疗保障局不断探索构建医保监管标准体系、多方联动体系、多层次智能防控体系和常态化宣传警示体系，严厉打击欺诈骗保行为，尽职尽责管好老百姓的救命钱，全区医保基金总体安全、运行平稳。

零容忍、出重拳 高压态势维护基金安全

2019年底，鄞州某中西大药房被解除医保服务资格。原来，在检查中，区医保局的工作人员发现该药房工作人员在2019年7月至2019年8月，将6名参保人员购买的儿童保健品、维生素等串换成医保非处方药销售，涉及违规费用2964.6元。根据定点医药机构协议管理办法，鄞州区医保局解除该药店医保服务协议，并全额追回了违规费用。

“医保基金的合理使用、安全可控直接关系到参保人的生命健康及社会稳定。”鄞州区医保局基金监管工作负责人表示，上述定点零售药店串换药品销售的行为，数额不大，但是严重侵害了国家及参保群众的利益。

目前，鄞州区共有定点医药机构620家，其中医疗机构187家，零售药店433家，占全市20%，均居全市第一。由于部分经营者置规章制度于不顾，违规套取医保基金，基金监管的压力巨大。

鄞州区医保局将医保基金的管控和使用纳入工作重点，紧盯假住院、假就诊、冒名就医、虚构医疗服务等违规行为，通过开展专项治理行动，“零容忍”重拳打击恶意欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

此外，该局通过日常检查、“飞行检查”、第三方评审、费用预警分析、医疗机构评估考核等多种方式进行全程稽核，开展医疗费用支付管理和医保违约事项查处，取得良好效果。作为先进典型，鄞州区在全市医保系统作基金监管经验交流，鄞州区医保局被评为宁波市2019年医保监管先进单位。

据统计，2019年，鄞州区对定点医药机构进行的各种专项检查中，共检查定点医药机构225家次，其中定点医疗机构61家次，定点零售药店164家次；分别约谈整改、暂停59家和48家定点医药机构，解除7家定点医药机构医保服务协议，共追回违规费用281万元。其中4人被移送司法机关进一步侦查，10名医保医师受到扣分处罚。

全覆盖、多维度 推进“反诈控保”攻坚战

“我们牢固树立医保基金是民生工作的‘生命线’‘高压线’的观念，让每一个骗保者无所遁形，彻底斩断伸向基金的黑手。”鄞州区医保局基金监管工作负责人表示，目前鄞州区医保基金监管体系日益增强，形成了智能监管+现场检查的全方位监督格局，医保基金安全得以有效维护。

自挂牌组建以来，该局相继开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月，“反诈控保”专项行动以及“督院问保”专项行动等一系列活动，有力震慑和查处了一批欺诈骗保行为。

在监管形式方面，该局做到检查方式双随机，即检查对象随机抽以及执法人员随机抽，实现检查的公平、公开、透明，对全区所有定点医药机构开展一轮地毯式检查。对于检查结果，也第一时间进行公开。

鄞州区医保局还大力推进智能监控，启动鄞州医保“天眼”系统工程，形成网上实时监控、门诊异常就诊和费用情况审核、举报调查、常规和专项检查相结合的全方位监管模式，织起了医保基金安全网，进一步提升监管实效。

该局还在全市首创医保基金“社会监督员”制度，聘请了26名来自各行各业的人士参加基金监督工作，与行政监督形成优势互补，对骗保行为形成有效威慑和精准打击。

与此同时，鄞州区医保局引入会计师事务所、审计机构、商保机构等第三方力量，实现基金监管关口前移、高效、精准。区医保局也积极推动社会监督，鼓励市民对医保违规行为进行举报，对举报有功人员进行奖励。

在新冠肺炎疫情期间，鄞州区医保局建立“网警巡查”机制，依托“医保智能监管平台”对零售药店出售发热、咳嗽类药品进行严密监控。落实“网格管控+重点核查”巡查机制，发动网格员、社会监督员对零售药店进行全方位普查。同时，还加强对每家零售药店封存打包的发热、咳嗽类药品的“零库存”监管，用实际行动打造防控疫情的坚强防线。

实施“573”工作法 打造基金监管鄞州解法

2020年是高水平全面建成小康社会和“十三五”规划的收官之年,也是鄞州推动高质量发展、建设“两高四好”示范区的关键之年。鄞州区医保局将开展“573”工程深化拓展攻坚年活动，探索全省知名、全市领先的医保基金立体化监管网络，打造医保基金监管“鄞州解法”。

鄞州区医保局将着手建立医保基金典型案例季度通报制度，开展打击欺诈骗保主题宣传月活动，推动“六进”宣传活动常态化，同时开辟微信公众号“曝光台”，筹建线下医保警示教育长廊，营造基金共管的良好社会氛围。

鄞州区医保局也推动监管方式方法创新，通过构建定点医药机构监管“网格化”管理模式、推进“24小时制”全时段监管、探索建立定点医药机构信用等级评定制度、组建医保系统行业协会等一系列“硬核”举措，织密一张以“行政监督为主、社会监督互补，全方位、多视角、高密度”的医保基金监管网，规范医保医疗服务行为，维护医保基金安全。

与此同时，该局将结合“三服务”活动，采取以案说法、上门指导等多种形式，为定点医药机构提供监管式服务，并开展网上申请受理，实现协议化管理和智能监管全覆盖。为检验基金监管成效，该局还将建立定点医药机构“大众点评”制度，组织“两代表一委员”走进定点医药机构查实情、听意见。