2020年一季度曝光典型案例
来源:市医保局   发布日期:2020-05-09 15:47  阅读次数:
  

全市各级医保行政部门高度重视医保基金监管,持续加大欺诈骗保行为打击力度,严惩违法违规行为,现将今年一季度欺诈骗保典型案例通报如下:

1.宁波康佰家大药房古林店非医疗器械医保结算案例。2019年12月,日常稽核发现,该定点零售药店存在以补贴手段吸引、诱导参保人员购药;将非医疗器械商品匹配为医疗器械进行医保结算;无注册药师在岗情况下销售医保非处方药;现场盘点商品账物不符等行为。依据协议管理办法和服务协议,对该定点零售药店违规行为给予指出并责令整改,暂停医保服务费用结算6个月,追回医保违规费用4.92万元。

2.海曙惠民内科诊所助理医师违法执业案例。根据当地卫生健康部门移交案例,该诊所执业助理医师葛某在没有执业医师指导的情况下,多次单独为病人诊治并开具处方,已构成了使用未取得处方权人员开具处方的违法行为。依据协议管理办法和服务协议,对该定点医疗机构解除医保协议,并追回医保违规费用。

3.宁波市江北凯越大药房进销存不符案例。2019年12月,“双随机、一公开”检查发现,该定点零售药店存在多个在售商品无法提供进货单;31种在售商品未入库销售;未实现商品实时库存管理,追溯管理、库存动态变化过程(入库、划拨、销售等)实时记录;部分在售商品无条形码等行为。依据协议管理办法和服务协议,对该定点零售药店解除医疗保险定点服务协议。

4.鄞州区郑某等3人涉嫌违法开具外配处方骗取医保基金案例。鄞州区基层医疗机构外配处方专项审计调查发现,参保人员郑某、曹某、李某于2017-2018年在鄞州区定点医疗机构多次开具医保外配处方,先后在多家定点零售药店配取恩替卡韦等药品。经核查,参保人员无相关疾病史且配药行为异常重合,涉嫌骗取医保基金。根据《社会保险法》、《刑法》有关规定,当事人涉嫌以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险待遇涉及数额较大,2019年11月此案移送当地公安部门进一步侦查。

5.余姚市三江源药品零售有限公司金山连锁店非医保支付物品串换案例。2020年3月,日常稽核结合视频监控发现,该定点零售药店将非医保支付物品串换成医保非处方药品进行医保结算;经营期间店内留置多个参保人员社会保障卡进行刷卡配药。依据协议管理办法和服务协议,对该定点零售药店解除医疗保险定点服务协议并追回医保违规费用。

6.慈溪市杜某冒用社保卡就医案例。2019年12月,收到实名举报投诉,经调查取证核实,2019年5月5日至2019年10月14日期间,杜某冒用他人社保卡就医结算共计11次,结算金额6.86万元,其中医保基金支付3.17万元。根据医保领域欺诈案件移送和查处相关规定,经多次联系当事人及亲属无果,2020年3月案例移送当地公安部门立案侦查。

上述曝光典型案例中,既有涉及医疗机构、零售药店,也有涉及参保人;既有违规行为,也有违法行为,各级医保部门对欺诈骗保行为“零容忍”,一经发现予严厉打击。

医保基金是人民群众的“保命钱”,维护基金安全,打击欺诈骗保行为,需要全社会共同参与。欢迎社会各界和广大群众对医保领域违法违规行为进行监督举报。

海曙区 0574-55882914

江北区 0574-87355712

镇海区 0574-89389307、0574-89389306

北仑区 0574-89383828

鄞州区 0574-87406586

奉化区 0574-88689400

余姚市 0574-62723950、0574-62670703

慈溪市 0574-63938023

宁海县 0574-65200161

象山县 0574-65767770

大榭开发区 0574-89283910

高新区 0574-89288632

东钱湖 0574-88366928

市本级 0574-87320240

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