2020年二季度欺诈骗保违法典型案例
来源:市医保局   发布日期:2020-08-14 16:51  阅读次数:
  

为加强全市医保基金监管工作,坚决打击欺诈骗保行为,维护医保基金安全,现将二季度典型案例通报如下:

1.北仑区清风中西大药房串换销售案例

北仑区医保局根据人脸识别系统提示为线索,发现该药店在医保交易结算时,药店法人及其家属代替参保人在摄像头前拍照。经过进一步调查,核实该药店存在串换销售和留置社会保障卡违规行为。北仑区医保局依据《宁波市基本医疗保险定点零售药店服务协议》规定,责令其退回医保基金56731.2元,解除该药店医疗保险定点服务协议。

2.北仑区法人王某指使员工余某冒名就医结算案例

北仑区医保局收到某公司员工余某举报,案由是余某本人未参加社会保险,在其发生工伤事件后,法人王某为逃避责任,减少经济损失,要求员工余某谎称在家搬重物受伤,指使余某冒王某之名,用其医保卡刷卡结算。北仑区医保局考虑到法人王某在调查期间积极配合,主动承认错误且积极退回医保基金,未造成较大社会影响,符合《行政处罚法》依法从轻或者减轻行政处罚的情形,根据《社会保险法》和浙江省两院《关于我省执行诈骗罪“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”标准的意见》,对法人王某处以被骗取的医保基金金额2倍的罚款,计人民币26713.82元。

3.海曙江泽大药房有限公司虚假串换销售案例

海曙区医疗保障管理中心根据市社保中心数据分析为线索,查实该药店通过修改体温计价格、虚假销售颈部固定带等手段串换销售,违规医保结算金额1338元;现场盘点商品账物不符率达36.67%;人证不符违规医保费用4185.5元。海曙区医疗保障管理中心依照《宁波市城镇基本医疗保险定点零售药店服务协议》,责令其退回医保基金5523.5元,解除该药店医疗保险服务协议。

4.宁海倪某隐瞒外伤经过骗取医保基金案例

宁海县医保局接到举报,案由是宁海县前童镇梁皇村人倪某,于2017年2月在帮助葛某翻修房屋过程中受伤,已由当事方承担医疗费用,却谎称自己走路摔伤,骗取医疗保障基金,导致医保基金损失人民币1.41万元。宁海县医保局依据浙江省两院《关于我省执行诈骗罪“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”标准的意见》《行政处罚法》及《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》,追回医保基金1.41万元,并将本案移送至当地公安部门进一步处理。

5.余姚市长远大药房等4家药店药品串换案例

余姚市城镇职工医疗保险管理中心根据药店监控视频图像分析和上传医保数据的对比,立案并查实余姚市长远大药房、南妙大药房、临山供销合作社黄家埠镇药店、永泰堂药品零售有限公司4家药店把非医保支付的商品串换成非处方药品为参保人员刷卡结算。余姚市城镇职工医疗保险管理中心依据《余姚市基本医疗保险定点零售药店服务协议》,分别对上述4家涉事药店作出追回相应违规医保基金处罚,并解除医疗保险定点服务协议。

 

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