各区县（市）医疗保障局、财政局、金融局（服务中心），有关功能园区医疗保障、财政、金融部门，市直有关单位：

现将《宁波市促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

宁波市医疗保障局

宁波市财政局

宁波市地方金融监管局

宁波银保监局

2021年8月9日

宁波市促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系实施方案

为进一步完善我市多层次医疗保障体系，促进我市商业医疗保险加快发展，助推宁波高质量发展共同富裕先行市建设，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、中国银保监会等13部门《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》和浙江省医疗保障局等4部门《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》等文件精神，结合我市国家保险创新综合试验区建设要求，现就推进我市商业补充医疗保险发展制定以下实施方案。

一、总体思路

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心的理念，全面落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，引导推动社会医疗保障与商业保险协调发展，按照“政府引导、定位补充、投赔简便、商业运作”的要求，充分发挥商业补充医疗保险在保障民生等方面的作用，使其成为构建多层次医疗保障体系，解决因病致贫、因病返贫问题的重要补充。

二、基本原则

本方案中的商业补充医疗保险是指政府引导支持，群众自愿参保，保险公司承担保险责任，与社会医疗保险相衔接，面向全体基本医疗保险参保人员的补充型商业医疗保险。开展商业补充医疗保险工作，应遵循以下原则：

（一）坚持商业补充医疗保险对社会医疗保险的衔接互补作用，保大病、保重病，不断提高重特大疾病和多元医疗需求的保障水平。商业补充医疗保险的筹资和待遇水平应与我市经济社会发展水平相适应、与参保人员健康需求相协调。

（二）商业补充医疗保险面向全体职工和城乡居民基本医疗保险参保人员，不设置年龄、既往病史、健康状况、疾病风险、职业类型等前置条件，保费与个人疾病风险脱钩。

（三）商业补充医疗保险由商业保险机构负责承保，承保机构自负盈亏、自担风险。群众自愿参保，与承保的商业保险机构以合同方式来确定双方责任、权利、义务，相关行为的责任主体为参保人和承保的商业保险机构。

三、主要内容

（一）科学选定承办机构和保险产品

1.按照公正、公平、公开的原则，通过公开遴选方式选定若干家服务能力强、经营信誉好的商业保险公司组成承保共保体，按照全市统一的筹资标准、待遇水平、经办管理、服务保障、资金核算，共同承保我市商业补充医疗保险。

2.承保共保体以市场机制、保本微利为运营导向，根据本地经济发展水平、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求等因素，合理确定保障范围和缴费标准，建立完善调节机制，重点解决基本医疗保险政策范围外的高额医疗费用。

承保共保体筹集的保费除用于必要的运营成本之外，主要用于参保人员的待遇保障，最大限度惠及参保人员。待遇保障水平的设定，原则上起付线（免赔额）不高于2万元，平均报销比例不低于50%，总保额不低于200万元。

（二）多元筹资鼓励群众参保

1.购买商业补充医疗保险的保费，由参保人员个人支付。

2.鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买商业补充医疗保险。

3.允许职工基本医疗保险参保人员利用本人的个人历年账户余额购买商业补充医疗保险，也可为其参加我市基本医疗保险的家庭成员（配偶、子女、父母）购买商业补充医疗保险。

4.对特困、低保、低边、散居孤儿和困境儿童、持《中华人民共和国残疾人证》的一、二级残疾人,由政府予以资助参保，其中市级财政承担40%，区县（市）财政承担60%。对于本商业补充医疗保险和其他政策性扶贫类商业补充医疗保险，符合条件的困难人员可择一投保，政府不重复资助。

（三）提高参保和理赔的便利性

承保共保体应简化投保手续，充分发挥“互联网+”的优势，利用APP、微信、网络等各种渠道为参保人投保提供方便，实施“网上参保”、“掌上参保”，同时为老年人等特殊群体和企事业单位团队投保保留线下参保缴费渠道。在个人授权前提下，积极推进商保理赔便利性，稳步实施一站式结算。

（四）规范化运行

承保共保体应严格遵守相关政府部门关于商业补充医疗保险的有关规定，主动接受监督管理，按年报送上一年度项目运行情况报告。提高运行效率、服务质量和管理水平，主动向社会公布项目运行情况，确保商业补充医疗保险的长期可持续发展。

承保共保体要按照保险行业监管要求，完善费用管控机制，加强财务精算，防范保险风险，建立产品“回溯”机制。

保险产品的赔付率应控制在85%-90%之间。若年度赔付率低于85%的，次年可下调保费或提高保障待遇；若赔付率高于90%的，次年可提高保费或降低保障待遇。赔付率低于85%的结余费用，转入以后年度使用，承保机构不能作为盈余分配。一个承办周期内的亏损费用，由承保机构自负盈亏。涉及保费标准、保障待遇等事项调整，由承保机构精算后提出方案，经相关政府部门共同商定后实施。

四、保障措施

（一）加强引导。各地各部门要高度重视开展商业补充医疗保险工作，统一思想、提高认识、加强指导。各级相关部门要充分发挥各自职能优势，加强正面宣传和舆论引导，增强人民群众的健康保险意识，促进我市商业保险市场健康有序发展。

（二）强化监督。各地各部门根据职责分工，建立健全长效监管机制，制订监督考核办法，不断创新监管理念，转变监管方式，丰富监管手段，有效防范信息、运营和廉政等风险。

（三）明确责任。市医疗保障局牵头做好医保个人账户历年结余资金购买办法的制订与实施，为保险产品设计和校验精算提供必要的历史数据支撑，做好必要的参保人员信息共享等工作。

市地方金融监管局牵头协调商业补充医疗保险的日常运行工作。

宁波银保监局牵头负责保险产品的审定和备案管理，指导承保机构开展具体保险业务，对承保机构运营情况实施监督管理，做好产品风险预警，协调处理理赔纠纷等工作。

财政部门负责统筹支持贫困对象的参保资助。

本方案自发文之日起实施。