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宁波市医疗保障局 宁波市卫生健康委员会关于基本医疗保险长期住院和安宁疗护费用按床日DRG付费的试行通知
来源:市医保局   发布日期:2021-10-09 16:43  阅读次数:
  

各区县(市)医疗保障局、卫生健康局,有关功能园区医疗保障、卫生健康部门,各相关定点医疗机构:

为进一步完善医保住院费用DRGs点数法付费改革,根据《宁波市医保局、宁波市财政局、宁波市卫生健康委员会关于印发<宁波市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施意见(暂行)>的通知》(甬医保发〔2020〕44号)(以下简称《通知》)文件精神,我市试行基本医疗保险长期住院和安宁疗护费用按床日DRG付费(以下简称床日付费)管理,有关问题通知如下:

一、长期住院床日付费试行办法

(一)适用范围

1.参保人员在二级及以下定点医疗机构中发生的入内科DRG组的病例(MDCT组病例除外),年度累计住院时间超过90天(含)的,年底统一纳入长期住院床日付费管理。

2.参保人员在同一定点医疗机构(含三级、二级及以下)单次连续住院时间超过60天(不含)的长期住院病例,年底可由定点医疗机构向医保经办机构提出申请,审核通过的纳入长期住院床日付费管理。

精神类(MDCT)住院病例的床日付费办法,仍按甬医保发〔2021〕10号文件执行。

(二)床日付费管理

1.纳入长期住院床日付费管理的病例,原则上定点医疗机构不能要求退出。

2.符合下列条件之一的,年度清算前经定点医疗机构申请、医保经办机构核准,可以退出床日付费并纳入DRG付费管理,但同一住院过程病例不得拆分后进入其他DRG病组和床日病组:

(1)单次住院中,ICU单元治疗(或CCU单元治疗)天数占总住院天数比例在50%(含)以上的病例;

(2)单次住院中,诊断名称为“昏迷”,且手术及操作名称为“呼吸机治疗[大于等于96小时]”,且呼吸机治疗天数占总住院天数比例在50%(含)以上的病例;

(3)除上述两种情形外,其他病例退出比例不超过5%。

3.同一参保人在同一医疗机构跨年度住院的病例,按照医保结算日期划归年度长期住院或安宁疗护床日管理,住院时长按照出入院时间计算。

(三)床日付费标准

定点医疗机构长期住院床日付费标准,根据医院等级、按分段计算方式确定,并按《实施意见》的相关规定折算点数。

1.二级及以下定点医疗机构长期住院床日付费标准确定方式:

定点医疗机构纳入床日付费管理病例的实际平均床日费用低于同等级平均床日限额标准80%(含)的,按实际平均床日费用作为床日付费标准;

实际平均床日费用在同等级平均床日限额标准80%—100%(含)的,按实际平均床日费用加上其与同等级平均床日限额标准差额部分的60%作为床日付费标准;

实际平均床日费用超过同等级平均床日限额标准的,按同等级平均床日限额标准作为床日付费标准。

2.三级定点医疗机构长期住院床日付费标准确定方式:

实际平均床日费用在同等级平均床日限额标准 80%(含)以下部分,按实计入床日付费标准;

80%-100%(含)部分,按 80%计入床日付费标准;

100%-150%(含)部分,按 50%计入床日付费标准;

150%-200%(含)部分,按 40%计入床日付费标准;

200% 以上部分,不予支付。

三级定点医疗机构平均床日费用按以上方式分段累计计算,原则上不高于本医疗机构历史三年纳入测算床日付费管理病例的平均床日费用。

三级定点医疗机构(精神类专科除外)申请纳入长期住院床日付费病例不超过本医疗机构总病例数的2%,三级精神类专定点科医疗机构不超过6%。

3.定点医疗机构平均床日限额标准:三级甲等为900元,三级乙等为700元;二级甲等为480元,二级乙等及以下为460元,护理院110元(详见附件1、附件2)。

二、安宁疗护床日付费试行办法

(一)适用范围

1.纳入安宁疗护床日管理的病例条件。经三级定点医疗机构诊断为癌症晚期或癌症终末期,无治愈希望、病情不断恶化,KPS评分50分(含)以下,且住院天数不超过3个月的病例纳入安宁疗护床日付费管理。

参保患者及家属愿意并同意接受安宁疗护,经定点机构安宁疗护病区主治医师、家属及患者确定不再接受手术等创伤性治疗及放疗、化疗、靶向药物等治愈性治疗,按照《国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南(试行)的通知》规范治疗,签署知情同意书。

2.纳入安宁疗护床日管理的定点医疗机构条件。符合安宁疗护床日付费管理准入条件的定点医疗机构: 取得属地卫生健康行政部门出具的安宁疗护(临终关怀)执业许可资质的定点医疗机构和安宁疗护中心。

(二)床日付费管理

符合安宁疗护床日付费管理准入条件的定点医疗机构可在提交病案数据时提出申请,将医保年度内累计住院不超过90天(含)的安宁疗护病例纳入安宁疗护床日病组,审核通过的纳入安宁疗护床日付费,否则纳入DRG病组或者按长期住院床日付费管理。

纳入安宁疗护床日病组的病例,年度内定点医疗机构不得要求退出,同一住院过程病例不得拆分后进入其他DRG病组和床日病组。

同一参保人在同一医疗机构跨年度住院的病例,按照医保结算日期划归年度长期住院或安宁疗护床日管理,住院时长按照出入院时间计算。

(三)床日付费标准。

安宁疗护床日付费标准为480元,并按《实施意见》的相关规定折算点数。

三、其它

宁波市各统筹区可结合本地实际制定床日付费标准,原则上不得高于本通知规定的标准。床日付费试行办法将视实际运行情况进行适时调整。



附件:1.二级及以下定点医疗机构长期住院床日付费标准

          2.三级定点医疗机构长期住院床日付费标准



宁波市医疗保障局

宁波市卫生健康委员会

2021年8月26日


附件1

二级及以下定点医疗机构长期住院床日付费标准

实施对象

疾病范围

入床日病组条件

操作流程

医疗机构等级

平均床日限额标准(元)


二级及

以下定点医疗机构

内科DRG组的病例

年度累计住院时间超过90天(含)

年底统一纳入,按标准计算

二级甲等

480


二乙及以下

460


长期住院病例

在同一定点医疗机构单次连续住院时间超过60天(不含)

年底由定点医疗机构提出申请,报医保经办机构审定


护理院

110



附件2

三级定点医疗机构长期住院床日付费标准

实施对象

疾病范围

入床日病组条件

操作流程

医疗机构等级

平均床日限额标准(元)

三级定点医疗机构

长期、慢性病住院病例

在同一定点医疗机构单次连续住院时间超过60天(不含)

年底由定点医疗机构提出申请,报医保经办机构审定

三级甲等

900

三级乙等

700


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