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余姚市医保局从三个方面完善基金监管机制
来源:市医保局   发布日期:2021-11-30 11:05  阅读次数:
  

一是完善监督检查机制。综合运用日常巡查、专项检查、交叉互查、病历评查、联合检查、聘请第三方检查等方式,全面覆盖、持续发力,提高检查实效。强化医保服务协议管理,建立定点医药机构退出机制,增强服务协议约束力,严格处理违约问题。三年完成两轮全覆盖,共巡查定点医药机构596家次,查处违规定点医药机构145家,其中限期整改81家,暂停医保服务55家,解除医保协议9家,剔除并追回不合理费用842.3万元。2019年以来对53家定点医院开展驻点管理,共处理8家,追回违规医保基金95.02万元。

二是完善智能监控机制。建立完善医疗保障智能监控系统,加强大数据应用,实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。在所有定点零售药店和部分医疗机构安装远程视频监控和人脸识别智能监控系统,实行医保“云监管”。2019年和2020年,定点零售药店发生医疗费1.32亿和1.39亿元,同期增幅3.23%和5.04%,均低于当年基金支出增幅,成效显著。通过大数据整合分析、审核指标数据标准化,监测数据“云审核”,形成事前智能提醒、事中智能审核、事后责任追溯的运作模式,实现精准稽核、精准发力。

三是完善综合监管机制。建立完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度,联合市场监管、卫生健康等部门对定点医药机构开展联合检查,形成统一部署、信息互通、线索移交工作格局,强化部门配合,研究监管问题,提出相应对策,会商案件移送,真正形成部门联动合力。


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