2021年一季度违规使用医保基金典型案例
来源:市医保局   发布日期:2021-04-27 09:58  阅读次数:
  

为加强全市医保基金监管工作,坚决打击欺诈骗保行为,市、县两级医疗保障部门完善监管长效机制,综合运用日常巡查、双随机检查、数据筛查、视频监控、投诉举报等手段,依法依规依协议查处了一批违规使用医保基金案件,维护了医保基金安全。现将一季度典型案例通报如下:

1.奉化孙佩勤内科诊所无资质人员提供服务案例

根据举报线索,奉化孙佩勤内科诊所负责人张永福及其妻子张丽波均为乡村医生,张永福夫妇在诊所执业医师不在岗的情况下为参保人员提供诊疗服务。通过现场检查,查看医保医师资质,调阅远程监控记录,同期医保网上数据分析,对诊所负责人张永福、执业医师孙佩勤、执业医师江玛囡进行调查询问,制作询问笔录,固定了全部违规事实,并将有关情况抄告相关部门;使用孙佩勤医师工号上传医保系统结算费用40993.82元,使用江玛囡医师工号上传医保系统结算费用186267.2元,违规金额合计227261.02元。依据《奉化区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定,全额追回违规金额227261.02元,解除医疗保险服务协议。

2.镇海万康大药房有限公司违反协议管理案例

日常巡查发现,镇海万康大药房有限公司医保结算系统未与互联网物理隔离,有玛咖压片糖果(食品)和非械字号的至安养生壶售卖。依据《宁波市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定,停止医保服务协议6个月。

3.参保人员施某等涉嫌违规开具医保外配处方转卖药品骗取医保基金案

经对宁波市四季康来医药有限公司鄞州曙升店日常巡查发现,参保人员施某、吴某、王某自2019年10月起通过鄞州区某医院开具医保外配处方后长期在该药店配取常用药品,且金额较大,超过正常治疗需要量。施某、吴某、王某均为宁波市四季康来医药有限公司下属连锁门店工作人员,其中施某、吴某开具外配处方时间基本相同,处方医生均为同一人。通过核查药店2019年10月以来的外配处方、药(商)品销售明细、相关时间段的视频监控;多次对当事人施某进行了调查询问,并要求当事人提供本人支付宝、微信交易明细。同时,根据施某提供的情况,对当事人及相关人员开具外配处方配取药品情况进行了进一步核查,并对吴某、王某及处方医生忻某进行调查询问;经处方医生核实,施某、吴某2人在开具处方时均会提供写有需要药品的纸条,并无相关疾病。

经查,2020年1月至2020年11月期间,当事人施某利用其在宁波市四季康来医药有限公司鄞州曙升店上班便利身份,通过虚构病情或部分虚构病情,将本人及吴某开具外配处方配取的部分药品转卖给到该药店自费购药人获利,合计费用12988.92元,医保统筹基金支付10741.62元,其中当事人施某转卖药品合计费用7791.56元,医保统筹基金支付6410.38元;由当事人施某转卖的吴某外配处方合计费用5197.36元,医保统筹基金支付4331.24元。依据《社会保险法》《刑法》《浙江省高级人民法院 浙江省人民检察院关于我省执行诈骗罪“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”标准的意见》《浙江省医疗保障局 浙江省公安厅关于做好医疗保障领域欺诈案件移送和查处工作的通知》,2020年3月鄞州区医保局将本案移送当地公安部门立案侦查。

下一步,全市医保部门继续加大打击欺诈骗保力度,欢迎社会各界和广大群众对医保领域违法违规行为进行监督举报。

海曙区 0574-55882914

江北区 0574-87355712

镇海区 0574-89389307、0574-89389306

北仑区 0574-89383828

鄞州区 0574-87406586

奉化区 0574-88689400

余姚市 0574-62723950、0574-62670703

慈溪市 0574-63938023

宁海县 0574-65200161

象山县 0574-65767770

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市本级 0574-87320240

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