当前位置:
首页
/医保资讯/医保动态
数字赋能 制度重塑 整体智治
鄞州区高质量实现医保现场检查全覆盖

来源: 市医保局

发布日期: 2021- 04- 08 14: 53

阅读次数:

  

鄞州区结合数字赋能、制度重塑、整体智治,创新实施“三个天”闭环式管控,高质量、高效率推进医保基金监督检查,并提前一年完成627家定点医药机构现场检查全覆盖的目标。2019年以来,累计处理187家,追回违规费用1247.35万元,5人因欺诈骗保被移送公安机关处理,其中2人被区人民法院判刑,检查机构数、追回金额数、司法判刑数均居全市第一。

一、数字赋能,靶向发力,擦亮医保监管“天眼”

一是提升使用能级。持续提升“医保智能监管”系统、“互联网+监管”平台使用能级,对海量医疗就诊信息进行全天候精准、智能、实时监控,排查可疑数据,指导现场检查,将医保智能监管嵌入到医保领域全流程,做到“事前提示、事中提醒、事后处置”。2020年共审核医疗费用1100万人次,涉及金额40余亿元,扣减违规费用250余万元。二是创新监管手段。出资120余万元为全区所有定点零售药店安装远程视频监控系统,对售药行为进行24小时智能监控。通过实时比对视频监控影像与医保监管平台数据,核查购药人员、服务内容与刷卡信息的吻合性、真实性,有效预防一人多卡、空刷、串刷、留置社保卡等违法违规行为,为查处欺诈骗保案件提供有力的证据。三是强化违规预警。融合“医保智能监管”系统、“互联网+监管”平台和远程视频监控系统,组建“网警巡查”队伍,打造医保版“空中预警机”,建立以“智控+信用+视频+人防”为主的医保基金监管新模式。采取大数据分析、监控跟踪、警示约谈、立案查处等方式,做到随时预警、迅速反应、及时查处,形成持续跟踪的监管状态。

二、制度重塑,凝聚合力,织密医保监管“天网”

一是建机制。全市率先建立医保基金监管工作联席会议制度,逐步打通各部门制度、信息、技术壁垒,落实线索互通、资源共享、协同执法、联合惩戒,完善“行行衔接”“行刑衔接”工作机制,建立健全联防联控基金监管体系。目前,已开展“双随机一公开”联合检查64次,专案侦办8件,2起欺诈骗保案件被宣判,13名医保医师被扣减年度积分。二是强合作。积极参加市医保局“医保监管1号、2号专项行动”以及专项治理“回头看”等活动,对定点医药机构进行交叉检查。多部门联合成立“医保基金监管专家库”,落实“吹哨”制度,发现问题“吹哨”召集,专家库成员必须在1小时内响应,在2小时内赶赴现场执法或办公。深化“政校院合作”模式,定期对医保基金开展“绩效分析”。三是长震慑。坚持检查全覆盖与长效治理相结合,定期通报医保违法违规典型案例,建立重点案件联合研讨机制,减少“自由裁量权”。组建医保联合执法队,规范行政执法程序,落实执法“三项制度”,对典型违法违规案件进行重点监控、二次复查。全面梳理医保共性问题,强化基金安全警示教育,督促定点医药机构自查自纠、补齐短板、堵住漏洞。

三、整体智治,群策群力,打造医保监管“天笼”

一是落实信用奖惩。强化“颜色点面”信用管理,对定点零售药店实施“三色管控”,用红(较差)、黄(合格)、绿(优秀)标注信用情况。同时,以行政区域为单位,对区域内定点零售药店的总体信用情况进行“五色图”管理,根据守信激励、失信惩戒原则,标注颜色与医保协议管理、镇街年度考核直接挂钩,倒逼零售药店规范服务行为,推动镇、街道参与基金监管。二是狠抓区域管控。深化以区医保局、镇街医保协作区、社会监督员为主的“三级协同、五区协作”网格管控制度。落实“面对面”业务培训,化身“网红主播”,为医保基金社会监督员开展“云培训”42场,共计896人次。推进“点对点”联合检查,区医保局联合医保协作区每季度对区域内定点医药机构开展联合检查,推动行政监管与社会监督实现互补,加大基金管控力度。三是推动全民监督。细化欺诈骗保举报奖励办法,构建以医保“大众点评”小程序、电话热线、政务外网为主的多渠道举报投诉机制,创作音乐说唱《医保在行动》、动漫视频《严打欺诈骗保》,公开曝光典型案例21件,激发群众参与基金监管积极性、主动性。截至目前,共收到有效投诉78件,发放市统筹区首笔举报欺诈骗保奖励2000元,持续巩固打击欺诈骗保的高压态势。

首页 打印