2021年二季度违规使用医保基金典型案例
来源:市医保局   发布日期:2021-07-23 17:04  阅读次数:
  

为加强全市医保基金监管工作,坚决打击欺诈骗保行为,市、县两级医疗保障部门完善监管长效机制,综合运用日常巡查、双随机检查、数据筛查、视频监控、投诉举报等手段,依法依规依协议查处了一批违规使用医保基金案件,维护了医保基金安全。现将二季度典型案例通报如下:

1. 参保人员童某涉嫌以伪造证明材料骗取医保待遇案例

根据举报线索,2020年9月,赵某在工厂上班期间受伤,由于赵某已过法定退休年龄,厂方未给其参加社会保险,为逃避责任,减少经济损失,在我市某医院医保外伤稽核表上伪造当事人信息及受伤情况,并要求赵某及其家属在住院期间谎称赵某是“童某”,用当事人童某的社保卡结算了赵某在院期间的36474.60元医疗费用,其中医保统筹基金支付21594.90元。根据《社会保险法》、《刑法》有关规定,2021年5月鄞州区医疗保障局将案件移送宁波市公安局鄞州分局立案侦查。

2.参保人黎某伪造假票据进行报销骗取医保基金案例

根据审计线索,参保人黎某2018年7月至2020月8月期间,向慈溪医保局报销医疗费用所提供的25张票据共计费用539100.39元,涉嫌通过伪造票据的方式进行了医疗费用零星报销,涉及医保基金355978.02元。根据《社会保险法》、《刑法》有关规定,2021年4月慈溪医保局将该案移送慈溪市公安局立案侦查。

3.参保人周某倒卖药品欺诈骗保案例

市社保中心移交,参保人周某曾于2013年到2017年期间,虚构事实,多次使用自己医保账户配购超出治疗自身疾病所需正常数量的药品,骗取医保统筹基金59800.84元。宁波市海曙区人民法院于2018年8月以“犯诈骗罪”判处其有期徒刑一年,缓刑一年二个月,并处罚金人民币二千元。在缓刑期间及期满后,周某利用其妻庄某社保卡可由家属代配的机会,持其本人及庄某社保卡多次在海曙区多家药店大量配取药物,且多次将刚配好的药品交予他人换取现金。在16个月期间,周永安使用本人社保卡配取上述药品总费用22.18万元,涉及医保基金支付19.97万元。在28个月期间,周永安使用庄某社保卡配取上述药品总费用54.84万元,涉及医保基金支付52.05万元,远超正常药品使用数量及金额。根据《社会保险法》、《中华人民共和国刑法》有关规定,2020年9月海曙区医保局该案移送宁波市公安局海曙分局立案侦查。

4. 宁波海曙德仁堂中医门诊部异常刷卡案例

根据审计线索,对宁波海曙德仁堂中医门诊部异常刷卡开展调查。张某等28名参保人在宁波海曙德仁堂中医门诊部存在异常刷卡现象,存在非真实就医结算,共涉及金额71.81万元,涉及医保基金支付50.20万元。经过对获得线索的研判。依据《社会保险法》《中华人民共和国刑法》有关规定,2021年4月海曙区医保局将本案移送当地公安部门立案侦查。

5. 宁波市海曙区齐悦大药房有限公司违反协议管理案例

2021年3月日常巡查发现,宁波市海曙区齐悦大药房有限公司账物不符。现场检查盘点40种商品,其中4种商品账物不符,账物不符达到10%。依据协议管理办法和服务协议,对该定点零售药店解除医疗保险定点服务协议。

6. 宁波海曙周亚波诊所违反协议管理案例

2021年3月开展日常巡查,现场检查发现宁波海曙周亚波诊所微信、支付宝收款进入周亚波个人账户,未存入对公账户,人员工资、药品货款支付均由周亚波个人账户支付。现场提供对公账户2020年9月-11月明细账,仅有社保缴纳记录和每月医保款收入记录,未能提供收入、支出账簿。依据协议管理办法和服务协议,对该定点零售药店解除医疗保险定点服务协议。

7. 宁波市四季康来医药有限公司镇海炼化店违反协议管理案例

2021年5月日常巡查,现场查看宁波市四季康来医药有限公司镇海炼化店过往盘点记录,有纸质和电子盘点记录留存;现场抽盘40种商品,总计六种商品账物不符,总计三种商品最小包装上没有条码。依据协议管理办法和服务协议,对该定点零售药店解除医疗保险定点服务协议。

8.宁波红景天健康药房有限公司违反协议管理案例

2021年4月日常巡查发现,高新区宁波红景天健康药房有限公司摆放或销售蛋白粉、阿胶固元膏等非医药类商品;其执业药师、药师自2021年3月变更后未及时备案;电脑未实行内外网物理隔离,未满足医保专网接入的安全性要求。依据协议管理办法和服务协议,对该定点零售药店解除医疗保险定点服务协议。

9.宁波高新区兆康大药房违反协议管理案例

2021年5月日常巡查发现,宁波高新区兆康大药房现场盘点药品40种,账物不符达到10%以上;正常营业时间内,执业药师、药师均不在岗。依据协议管理办法和服务协议,对该定点零售药店解除医疗保险定点服务协议。


10. 宁波市奉化区泽润堂大药房违反医保政策案例

经远程视频监控与医保网上数据审核发现,宁波市奉化区泽润堂大药房在为数名参保人员服务时,涉嫌存在串换销售现象。该药店于2021年1月至3月期间,以增加营业收入为目的,在为刘某、王某、舒某3名参保人服务过程中通过刷医保卡上传各类医疗器械及医保非处方药进行结算,实际提取的为不能使用医保基金支付的物品,存在串换销售骗取医保基金的行为。上述违法行为涉及医保基金共计7943元。依据《社会保险法》有关规定,对违法行为在全区予以通报批评,退回骗取医保金7943元,解除定点零售药店服务协议,并处骗取医保基金金额2倍罚款的行政处罚。

下一步,全市医保部门继续加大打击欺诈骗保力度,欢迎社会各界和广大群众对医保领域违法违规行为进行监督举报。

海曙区 0574-55882914

江北区 0574-87355712

镇海区 0574-89389307、0574-89389306

北仑区 0574-89383828

鄞州区 0574-87406586

奉化区 0574-88689400

余姚市 0574-62723950、0574-62670703

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宁海县 0574-65200161

象山县 0574-65767770

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东钱湖0574-88366928

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