海曙区医保局牢固树立系统观念、统筹思维，贯彻落实国家医保局《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，引入会计师事务所、商业保险机构、信息技术服务机构等第三方力量参与医保基金监管，提升基金监管质效。

一是借力“第三方”审计，精准发力。充分发挥第三方审计机构在问题整改、风险趋势研判等方面的作用，促使医保基金更加安全有效的运行。2019年至2020年共审计定点医药机构96家，约谈医药机构4家，对41家医药机构作出协议处理，其中解除医药机构1家，整改18家，暂停医保结算22家，共计追回医保基金9.82万元，节省医保支出约259万元。目前，已启动2021年度医保定点医药机构第三方审计专项检查工作，这是医保局成立以来第3年对定点医药机构的医保基础管理情况、服务基本情况、协议履行情况开展独立审计。

二是借助“第三方”队伍，专业管理。采取政府购买服务的方式，与商业保险公司签订合作协议，让基金监管更精细、更精准。组建了一支由临床、护理、药学、法学等专业构成的稽查队伍，重点对定点医药机构进行日常监督、检查以及指导服务，让第三方力量成为医保基金的“监督员”、“检查员”和“辅导员”。今年以来，商业保险公司已参与现场检查、指导定点医药机构280家，协助追回医保基金17.36万元。

三是依托“第三方”技术，提高效益。引入医保智能审核系统，利用信息化技术对医药机构上传的全量数据进行智能筛查，实现医保费用智能化审核全覆盖，提升审核效率，对违规费用实行拒付，节约医保基金。同时，通过DRGs基金结算系统把定点医疗机构的住院医疗费用纳入DRGs付费管理，按照同病、同治、同质、同价的原则，根据患者的临床诊断、年龄、合并症、并发症等因素，将治疗疾病所产生的医疗费用相近的患者划分到相同的诊断组进行管理，有效规范诊疗行为、控制医疗费用不合理增长。截至7月底，依托智能审核平台和DRGs基金结算系统不予支付医保费用111.9万元。