2021年三季度违规使用医保基金典型案例
来源:市医保局   发布日期:2022-04-07 16:26  阅读次数:
  

为加强全市医保基金监管工作,坚决打击欺诈骗保行为,市、县两级医疗保障部门完善监管长效机制,综合运用日常巡查、双随机检查、数据筛查、视频监控、投诉举报等手段,依法依规依协议查处了一批违规使用医保基金案件,维护了医保基金安全。现将三季度典型案例通报如下:

1. 参保人魏某虚构劳动关系在我市参保骗取医保基金案例

根据审计线索,参保人魏某2018年6月到2020年9月期间,在中介机构(人员)协助下虚构劳动关系后在我市参加社会保险享受我市医疗保障待遇,涉嫌虚构劳动关系骗取医保基金,涉及总金额195.4万元。根据《社会保险法》、《中华人民共和国刑法》有关规定,2021年6月鄞州区医保局将该案移送宁波市公安局鄞州分局立案侦查。

2. 奉化区安建成药品零售有限公司违反协议管理案例

2021年8月日常巡查发现,宁波市奉化区安建成药品零售有限公司为参保人提供购药服务过程中涉嫌串换销售,将不能用医保基金支付的药品及保健品串换为医保基金支付范围内的医疗器械进行支付,涉及医保基金796元。根据《社会保险法》及协议管理办法和服务协议,对其违法行为在全区予以通报批评;全额追回违法医保基金796元;解除与宁波市奉化区安建成药品零售有限公司服务协议;作出骗取医疗保险金额2倍的行政处罚。

3. 慈溪市逍林中心卫生院针灸推拿科违反协议管理案例

根据举报线索,慈溪市医疗保障局对慈溪市逍林中心卫生院展开现场检查,发现针灸推拿科对无法进行穴位敷贴治疗的患者用中药浴包进行辅助药浴治疗,用穴位敷贴治疗收费项目替换了相关中药包,涉及医保基金支付60620元。小儿捏脊治疗,做到人证卡相符,但部分病人没有达到物价政策规定15分钟的时间要求,涉及医保基金支付626460元。依据协议管理办法和服务协议,向慈溪市逍林中心卫生院追回违规金额687080元;暂停慈溪市逍林中心卫生院针灸推拿科医保服务结算12个月;暂停慈溪市逍林中心卫生院医师徐某医保服务结算12个月,医保医师协议扣6分。

4. 宁波市第一医院龙山医院医疗健康集团掌起分院违反协议管理案例

根据举报线索,慈溪市医疗保障局对宁波市第一医院龙山医院医疗健康集团掌起分院进行检查,皮肤科医师存在将药品串换医疗服务项目纳入医保结算,涉及医保基金支付152800元。依据协议管理办法和服务协议,向宁波市第一医院龙山医院医疗健康集团掌起分院追回违规费用152800元;暂停宁波市第一医院龙山医院医疗健康集团掌起分院医师华某医保服务费用结算12个月,医保医师协议扣6分;医院提交整改报告。

5. 宁波海王星辰健康药房有限公司海尚广场分店违反协议管理案例

2021年6月日常巡查发现,宁波海王星辰健康药房有限公司海尚广场分店在售商品销售后信息系统未实时减库存管理,在售商品实物数量与信息系统内进销存数据不一致,无正当理由;现场盘点40种商品,有3种商品账物不符。依据协议管理办法和服务协议,暂停该定点零售药店医疗保险服务协议6个月。

下一步,全市医保部门继续加大打击欺诈骗保力度,欢迎社会各界和广大群众对医保领域违法违规行为进行监督举报。

海曙区 0574-55882914

江北区 0574-87355712

镇海区 0574-89389307、0574-89389306

北仑区 0574-89383828

鄞州区 0574-87406586

奉化区 0574-88689400

余姚市 0574-62723950、0574-62670703

慈溪市 0574-63938023

宁海县 0574-65200161

象山县 0574-65767770

大榭开发区 0574-89283910

高新区 0574-89288632

东钱湖0574-88366928

市本级 0574-87320240