2021年四季度违规使用医保基金典型案例
来源:市医保局   发布日期:2022-04-07 16:28  阅读次数:
  

为加强全市医保基金监管工作,坚决打击欺诈骗保违法行为,市、县两级医疗保障部门完善监管长效机制,综合运用日常巡查、双随机检查、数据筛查、视频监控、投诉举报等手段,依法依规依协议查处了一批违规使用医保基金案件,维护了医保基金安全。现将四季度典型案例通报如下:

1.海曙平佳医药零售有限公司违反协议管理案例

根据举报线索开展现场检查发现,海曙平佳医药零售有限公司为参保人提供购药服务过程中涉嫌串换销售,将不能用医保基金支付的药品及保健品串换为医保基金支付范围内的产品进行支付,涉及医保基金2629.10元。现场盘点商品20种,账物不符达45.00%;摆放、销售化妆品;存在篡改进、销、存数据行为。根据《社会保险法》及协议管理办法和服务协议,全额追回违法医保基金2629.10元,作出骗取医疗保险金额2倍的行政处罚;对该定点零售药店解除医疗保险定点服务协议。

2.鄞州仁医堂中医医院有限公司违反协议管理案例

根据网上舆情线索,鄞州区医疗保障局对鄞州仁医堂中医医院有限公司展开现场检查。该医院于2021年4月至5月期间,存在串换诊疗项目行为,造成医疗保障基金损失共计10050.02元;并通过虚构医疗服务项目,骗取医疗保障基金支出共计3970.18元。根据《社会保险法》及协议管理办法和服务协议,全额追回违法医保基金14020.2元,并作出骗取医疗保险金额2-5倍的行政处罚,对该定点机构解除医疗保险定点服务协议;对当事医保医师扣除积分12分,解除其服务协议。

3.余姚市三江源药品零售有限公司德仁堂连锁店违反协议管理案例

2021年10月日常巡查发现,余姚市三江源药品零售有限公司德仁堂连锁店存在串换销售行为。该药店于2021年8月至10月期间,店内留置参保人员张某医保卡,并将医保目录外材料串换成医保非处方药为其刷卡结算,共涉及违规医保基金1848元。根据《社会保险法》及协议管理办法和服务协议,全额追回违法医保基金1848元,对该定点机构解除医疗保险定点服务协议。

4.慈溪杭州湾仁爱内科诊所违反协议管理案例

2021年6月双随机检查发现,慈溪杭州湾仁爱内科诊所所存在“未按协议落实管理措施”、“处方开具内容与发生的医疗费不符”、“进销存严重不符”的情况,违反医保政策。依据协议管理办法和服务协议,暂停慈溪杭州湾仁爱内科诊所的医疗保险服务费用结算六个月。

5.慈溪市天东百姓药品零售店违反协议管理案例

根据举报线索开展现场检查发现,慈溪市天东百姓药品零售店存在串换销售行为,涉及串换金额80元。依据协议管理办法和服务协议,全额追回违规医保基金80元,并作出违规金额2倍的行政处罚,对该定点零售药店解除医疗保险定点服务协议。

6.象山日日健大药房违反协议管理案例

2021年8月日常巡查发现,象山日日健大药房涉嫌串换药品。店内发现非正常刷卡销售记录本1本,查实在经营场地多次实施将非医保支付药品串换为医保支付药品销售的违法行为,故意骗取医保基金支出,共涉及违规医保基金2428.40元。根据《社会保险法》及协议管理办法和服务协议,全额追回违法医保基金2428.4元,并作出违规金额2倍的行政处罚,暂停象山日日健大药房医疗保险服务费用结算六个月。

7.镇海云燕大药房有限公司违反协议管理案例

2021年11月日常巡查发现,宁波市镇海云燕大药房有限公司账物不符。现场检查盘点40种商品,6种商品帐物不符,7种商品不能扫码;近一年内电脑系统盘存记录只留存盘点盈亏记录,营业额现金存款与电脑中的数据不符。依据协议管理办法和服务协议,对该定点零售药店解除医疗保险定点服务协议。

8.镇海聚祥大药房违反协议管理案例

2021年11月日常巡查发现,宁波市镇海聚祥大药房账物不符,进货单中部分在售商品未入库。现场检查盘点40种商品,其中4种商品账物不符,账物不符达到10%;2张进货单中共有4种在售商品未入库。依据协议管理办法和服务协议,对该定点零售药店解除医疗保险定点服务协议。

9.宁波国家高新区梅墟街道社区卫生服务中心违反协议管理案例

2021年9月双随机检查发现,宁波国家高新区梅墟街道社区卫生服务中心存在串换诊疗项目、超医保限定支付范围、变相提高收费标准等情况。根据《社会保险法》及协议管理办法和服务协议,追回医保基金损失51.9万元,暂停该社区卫生服务中心皮肤科医疗保险服务费用结算12个月,口腔科医疗保险服务费用结算6个月。约谈负责人,指出违规行为限期整改,并提交整改报告。扣除涉案医师孙某年度医保医师积分12分,解除《医保医师服务协议》,扣除张某、吴某、沈某年度积分6分,约谈上述人员责令立行整改。

下一步,全市医保部门继续加大打击欺诈骗保力度,欢迎社会各界和广大群众对医保领域违法违规行为进行监督举报。

海曙区0574-55882914

江北区0574-87355712

镇海区0574-89389307、0574-89389306

北仑区0574-89383828

鄞州区0574-87406586

奉化区0574-88689400

余姚市0574-62723950、0574-62670703

慈溪市0574-63938023

宁海县0574-65200161

象山县0574-65767770

大榭开发区0574-89283910

高新区0574-89288632

东钱湖0574-88366928

市本级0574-87320240


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