为加强全市医保基金监管工作，坚决打击欺诈骗保行为，市、县两级医疗保障部门完善监管长效机制，综合运用日常巡查、双随机检查、数据筛查、视频监控、投诉举报等手段，依法依规依协议查处了一批违规使用医保基金案件，维护了医保基金安全。现将上半年典型案例通报如下：

1.海曙德沅堂中医门诊部（原海曙德仁堂中医门诊部）放任参保人冒用他人医保卡案例

根据省审计移送线索，海曙德仁堂中医门诊部存在高频异常刷卡，2021年4月15日向海曙区公安部门报案，查实参保人张某在2018年9月至2020年9月期间，冒用他人医保卡在该中医门诊部高频就诊，接受推拿治疗，合计骗取医疗保障基金36634.92元。案发后张某被追究刑事责任，退缴违法骗取医保基金。该中医门诊部涉案科室推拿科放任参保人冒用他人保卡就医，违反《宁波市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，海曙医保部门已暂停推拿科医疗保险服务费用结算9个月并对海曙德沅堂中医门诊部作出通报批评。

2. 盲人推拿师周某虚构医疗服务涉嫌骗取医疗保障基金案例

日常稽核发现，海曙固生堂柳汀中医门诊部、固生堂中医门诊部推拿数据异常，参保人姚某等20余人在该门诊部高频就诊，经公安部门侦查发现,盲人推拿师周某在两级医疗机构从业，聚集多名参保人刷卡，虚构推拿服务项目，涉嫌骗取医疗保障基金。案件调查期间，根据《社会保险法》及协议管理办法和服务协议，海曙医保部门已暂停上述中医门诊部推拿科涉及医疗保障基金使用的医药服务。

3. 盲人推拿师邵某虚构医疗服务涉嫌骗取医疗保障基金案例

数据筛查发现，海曙国医堂中医门诊部存在推拿数据异常，参保人赖某等11人多次在该门诊部高频就诊，经海曙公安部门侦查，发现盲人推拿师邵某及参保人赖某等4人涉嫌骗取医保基金，目前该案正进一步侦办过程中。案件调查期间，根据《社会保险法》及协议管理办法和服务协议，海曙医保部门已暂停该中医门诊部推拿科涉及医疗保障基金使用的医药服务。

4.海曙钱氏中医诊所有限公司涉嫌骗取医疗保障基金案例

根据举报线索，经医保数据筛查发现宁波海曙钱氏中医诊所有限公司推拿、针灸、理疗数据异常，工作人员詹某、参保人包某等18人多次在该诊所高频就诊。4月9日现场检查发现针灸针进货数量远远少于使用数量，存在欺诈骗保嫌疑，目前该案公安部门已受理。案件调查期间，根据《社会保险法》及协议管理办法和服务协议，海曙医保部门已中止宁波海曙钱氏中医诊所有限公司医保服务协议，暂停拨付医保款。

5. 海曙好耀大药房有限公司违反协议管理案例

根据举报反映，宁波市海曙好耀大药房有限公司存在串换销售情况。经现场检查盘点20种商品，发现在售商品实物数量与信息系统内进销存数据不一致；经调查询问，该药店法人兼执业药师琚某承认将参保人王某、陈某及廖某的部分商品串换成其他药械进行医保结算。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、协议管理办法和服务协议，海曙医保部门责令退回骗取支出的医疗保障基金963元，并处以2倍罚款，暂停医疗保障基金使用的医药服务6个月。

6. 奉化葛岙卫生院涉嫌虚构医疗服务项目和串换药品骗取医疗保障基金案例

日常审核中发现，奉化葛岙卫生院涉嫌采取医药服务项目和串换药品行为，致大量恶性肿瘤患者使用“胸腺法新”注射液的相关费被违规纳入医保基金支付，导致医保基金损失。市医疗保障管理服务中心根据相关规定将案件移交当地公安部门查办，目前已有3名涉案人员被公安机关控制。案件调查期间，根据《社会保险法》和服务协议，奉化医保部门已暂停该机构医保服务费用结算

7. 参保人胡某（女）医保卡供他人冒用骗取医保基金案例

经数据筛查发现，参保人胡某（女）于2019年1月4日至2020年9月8日期间，以自己患病需要为由开具慢性病药品处方，使用本人医保凭证结算并配药，所配药品供其直系亲属服用，造成医保基金损失10780.22元。慈溪市医保部门根据《社会保险法》，全额追回违法医保基金10780.22元，并作出2倍的行政处罚。

8. 参保人胡某（男）冒用他人医保卡骗取医保基金案例

经数据筛查发现，参保人胡某（男）于2020年8月20日至2021年12月30日期间，多次替妻子配药时，使用他人医保卡冒名就医配药骗取医保基金16957.40元。慈溪市医保部门根据《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，全额追回违法医保基金16957.40元，并作出2倍的行政处罚，暂停医疗费联网结算3个月。

9. 参保人杨某A医保卡供他人冒用骗取医保基金案例

根据举报线索调查，参保人杨某A将医保卡供其兄杨某B（四川巴中人，非我市参保人员）冒名就医，2021年8月28日至9月17日在我市某医院住院心脏手术，医疗费用合计87749.75元，其中医保基金支付71496.41元，涉嫌欺诈骗保且数额较大。市医保管理服务中心根据相关规定于2022年3月14日向海曙公安局报案，公安机关侦查结束后移送检察院审查起诉。2022年6月22日，宁波市海曙区人民法院依据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》作出判决，杨某A犯诈骗罪，判处有期徒刑一年二个月，缓刑一年十个月，并处罚金人民币二千元；扣押在案的赃款71496.41元发还被害单位宁波市医疗保障管理服务中心。同案人员杨某B于2022年6月9日被宁波市海曙区人民检察院依据《中华人民共和国刑法》相关条款决定对其不予起诉，宁波市公安局海曙分局于2022年7月6日对其作出行政拘留九日的行政处罚。

10.参保人董某隐瞒第三方责任骗取医保基金案例

根据举报线索调查，参保人董某在2020年5月16日帮人翻修房屋过程中摔落致伤，2020年6月12日至11月11日期间报销相关医疗费用总额49152.21元，统筹基金支付费用25514.68元。因涉嫌欺诈骗取医疗保障基金，宁海县医保部门遂向公安机关报案，经宁海县人民法院刑事判决，被告人董某犯诈骗罪，判处有期徒刑七个月，缓刑一年二个月，并处罚金3000元；退缴违法医保基金25514.68元。

下一步，全市医保部门继续加大打击欺诈骗保力度，并对违法违规高发频发的医疗服务项目针对性开展专项治理。医保领域违法违规行为进行监督举报电话如下：