为进一步加强全市医保基金监管工作，保持打击欺诈骗保行为高压态势，市、县两级医疗保障部门会同公安、法院、检察院等相关部门完善监管长效机制，综合运用日常巡查、双随机检查、数据筛查、视频监控、投诉举报等手段，依法依规查处违法违规使用医保基金案件，维护了医保基金安全。现将2022年下半年全市违规使用医保基金典型案例通报如下：

1.海王星辰健康药房明园店协助他人冒名购药骗取医疗保障基金案例

根据医保大数据分析调查，鄞州区医疗保障局查明海王星辰健康药房明园店在2021年4月至2021年12月期间，为提高业绩，将顾客自费购买的医保非处方药品使用参保人员的社保卡刷卡结算，再用顾客自费购药现金购买保健品返还参保人，骗取医保基金1万余元。2022年5月，鄞州区医疗保障局责令该药房退回基金支出，处骗取金额3倍罚款，并暂停其8个月的医保医药服务。

2.参保人隐瞒第三方责任骗取医保基金案例

2022年4月，根据举报线索调查，慈溪市医疗保障局查明2020年8月参保人王某在为他人提供劳务时致外伤，王某隐瞒第三方责任将外伤费用直接医保结算，涉及医保基金8千余元。调查过程中，王某主动退还医保基金。2022年8月，慈溪市医疗保障局对王某处骗取金额2.5倍的行政罚款。

3.参保人死亡后家属冒用医保卡骗取医保基金案例

2022年3月，根据移交线索调查，宁海县医疗保障局查明，参保人胡某于2016年12月份因主动脉夹层瘤破裂经抢救无效死亡后，其家属仍冒用其医保卡进行刷卡就医结算，涉及医保基金8千余元，涉嫌骗取医疗保障基金。2022年6月，胡某家属主动退还违规医疗费用。2022年8月宁海县医疗保障局将该案移送宁海县公安局。

4.参保人郑某冒用他人医保电子凭证、中医门诊部疏于核查导致医保基金被骗取案例

2022年7月，根据举报线索调查，慈溪市医疗保障局查明，2021年6月至2022年7月期间郑某冒用其外公参保人胡某医保电子凭证，多次在慈溪浒塘中医门诊部进行针灸推拿治疗，造成医保基金损失。2022年7月郑某主动退回骗取的医保基金。慈溪市医疗保障局分别对郑某和浒塘中医门诊部处行政罚款，并暂停郑某医保费用联网结算4个月。

5.余姚市荣济堂大药房串换药品违规案例

2022年7月，根据视频监控数据分析，余姚市医保部门查明余姚市荣济堂大药房存在留置参保人员社会保障卡并违规刷卡进行医保结算的现象。经比对核查，余姚市荣济堂大药房于2022年6月期间，在为参保人蒋某等4人提供购药服务中，存在串换药品进行医保结算、造成医疗保障基金损失的违法行为。2022年8月，余姚市医疗保障局责令该药房退回基金损失，处2倍罚款并暂停其6个月医保医药服务。

6.象山蔡良叶中医诊所串换医疗费用违规案例

2022 年8月，象山县医疗保障局调查发现，象山蔡良叶中医诊所于2022 年6月至2022年7月期间，将参保人张某、曾某购买西洋参、肾骨片等自费保健药品，串换成推拿、拔罐等理疗费用进行医保结算，造成医疗保障基金损失。象山县医疗保障局责令该中医诊所退回基金损失，处2倍罚款，并暂停其6个月医保医药服务。