宁波市、县两级医疗保障局始终保持基金监管高压态势，综合运用日常巡查、双随机检查、数据筛查、视频监控、投诉举报等手段，会同公安、法院、检察院等相关部门完善监管长效机制，依法依规查处了一批医保基金违法违规案件。为发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全、自觉抵制违法违规违约行为的浓厚氛围，现将2023年第一期违规使用医保基金典型案例通报如下：

一、宁海跃龙刘明奎口腔诊所违规使用医保基金案2023年2月，宁海县医疗保障局对该诊所进行现场检查时发现，该诊所涉嫌违规使用医保基金。经查，该诊所在2021年5月1日至2022年2月27日期间存在将门诊诊查费纳入医疗保障基金结算的行为，涉及违规使用医保基金1千余元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁波市医疗保障定点医疗机构服务协议》，宁海县医疗保障局对该门诊部处理如下：1、追回该门诊部违规使用的医保基金；2、对该门诊部处违规金额1倍罚款；3、责令该门诊部限期整改。目前，医保基金损失已追回，罚款已到账。

二、宁波鄞州德心院口腔门诊部违规使用医保基金案2022年8月，根据省智慧医保信息平台数据筛查分析，鄞州区医疗保障局对该门诊部开展现场检查。经核实，该门诊部在2022年6月存在串换医用耗材和诊疗项目等违规行为，涉及违规使用医保基金1.8万余元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁波市医疗保障定点医疗机构服务协议》，鄞州区医疗保障局对该门诊部处理如下：1、追回该门诊部违规使用的医保基金；2、对该门诊部处违规金额1倍罚款；3、责令该门诊部限期整改。目前，医保基金损失已追回，罚款已到账。

三、慈溪明峰医院违规使用医保基金案2023年1月，慈溪市医疗保障局对该院医保基金使用情况开展检查时发现，该院存在重复收费、超标准收费等违规行为，涉及违规使用医保基金9万余元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁波市医疗保障定点医疗机构服务协议》，慈溪市医疗保障局对该院作出如下处理：1、追回该院违规使用的医保基金；2、对该院处违规金额1倍罚款；3、责令该院限期整改。目前，医保基金损失已追回，罚款已到账。

四、宁波鄞州百丈苑口腔门诊部有限公司违规使用医保基金案2022年7月，鄞州区医疗保障局对该门诊部医保基金使用情况开展检查时发现，该门诊部存在串换诊疗项目等违规行为，涉及违规使用医保基金3万余元。因案情复杂和受疫情影响等，鄞州区医疗保障局按照《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局令第4号），延期作出处理。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁波市医疗保障定点医疗机构服务协议》，鄞州区医疗保障局对该门诊部作出如下处理：1、追回该门诊部违规使用的医保基金；2、对该门诊部处违规金额1倍罚款；3、责令该门诊部限期整改。目前，医保基金损失已追回，罚款已到账。

五、宁波市余姚市谢某某骗保案2022年12月，余姚市医疗保障局接到慈溪市医疗保障局移交线索，参保人谢某某涉嫌使用本人医疗保障凭证为其子吴某某配药，将本人医疗保障凭证交吴某某使用。经核查，2021年2月24日至2022年7月15日，谢某某使用本人医疗保障凭证为吴某某配药，造成医疗保障基金损失3000多元；2022年7月16日至2022年9月27日，谢某某将本人医疗保障凭证交吴某某冒名使用，造成医疗保障基金损失2000多元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，余姚市医疗保障局对谢某某作出如下处理：1、责令谢某某退回违法结算的医疗保障基金，并处骗取基金金额2倍行政罚款；2、暂停医疗费用联网结算3个月。目前，违法结算的医保基金5000多元已全部追回，罚款已全部收缴。

六、宁波市北仑区王某某骗保案2023年2月，北仑区医疗保障局接下属单位北仑区社会医疗保险管理中心移送线索，反映王某某申报蹇某某生育补贴的出院小结涉嫌造假。经向医院调取同一住院号下的住院病历及医院对外用章，核实发现蹇某某的出院小结系伪造，挽回基金损失2万余元。北仑区医疗保障局向当地公安部门报案，公安机关立案调查后，查明王某某伪造医学证明的事实，遂依据《中华人民共和国治安管理处罚法》相关规定，给予王某某行政拘留十日的行政处罚。

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