编者按：为切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，宁波市医疗保障局持续加强医保基金常态化监管，会同公安、法院、检察院、审计、卫健等相关部门完善监管协同机制，综合运用日常巡检、视频监控、数据监测分析、线索移交核查等手段，依法依规查处各类违法使用医疗保障基金案件，保持了打击医保领域欺诈骗保行为高压态势。现将2024年全市第一期违规违法使用医保基金典型案例通报如下：

一、奉化葛岙卫生院限用药品违规纳入医保结算案件

经查实，2017年3月至2021年6月期间，奉化葛岙卫生院存在虚构医药服务项目，将医保限用药纳入医保结算，骗取医疗保障基金支出的违法行为。该院违法结算医保费用共计316894.50元，造成医疗保障基金损失281447.06元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该院改正并处以医保基金损失4倍罚款，计1125788.24元，并解除医保协议。

二、按摩士周某某骗取医疗保障基金案

经查实，2018年至2022年6月期间，医疗按摩士周某某利用其在宁波海曙固生堂中医门诊部等多家医疗机构从事医疗按摩服务的便利，通过指使他人空刷医保卡、冒名使用虚开诊疗项目等手段，骗取医疗保障基金688325.31元，其个人违法所得206497.59元。2023年7月26日，宁波市江北区人民法院判决周某某犯诈骗罪，判处有期徒刑四年，并处罚金5万元。

三、余某某等三人转卖医保药品骗取医疗保障基金案件

经查实，2018年至2022年期间，宁波市参保人员余某某、胡某某、姚某某三人通过骗开、超量配取医保药品后转卖获利12.49万元，造成医疗保障基金损失22.35万元。其中余某某多次帮助他人出售药品、收取出售药品款项，造成医疗保障基金损失9万余元。2023年10月金华市婺城区人民法院判决余某某、胡某某、姚某某三人犯诈骗罪，分别判处有期徒刑三年（缓刑四年）、有期徒刑三年（缓刑四年）、有期徒刑一年三个月（缓刑两年），并分别处罚金1.1万元、1.1万元、0.5万元。

四、韩某某冒名使用他人社保卡就医配药案件

经查实，韩某某作为人事岗位工作人员，通过代单位员工领取社会保障卡的机会，冒名使用他人社会保障卡就医配药。鉴于韩某某在案件调查过程中积极配合、如实陈述违法事实，退还骗取的医保基金3774.25元，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障行政处罚裁量基准》，对韩某某处罚款7548.50元，并暂停韩某某医疗费用联网结算3个月。

五、象山汪家河大药房串换医保药品案件

经查实，象山汪家河大药房在店内留置参保人员社会保障卡，为参保人员串换药品，将非医保支付药品串换成医保药品结算支付，造成医疗保障基金损失1699.37元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法》，责令该药房改正，退回医保违规基金1699.37元，并处罚款3398.74元，暂停该药房6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

六、宁海跃龙蒋哲中医（综合）诊所医保违规案件

经查实，宁海跃龙蒋哲中医（综合）诊所在开展“腰部疾病推拿治疗”“腰椎间盘突出正骨复位”“颈椎病推拿治疗”“颈椎病正骨复位”等诊疗服务时存在治疗检查记录缺失或登记不全的情况。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，约谈诊所法定代表人和相关医师，责令该诊所改正并处罚款1万元。